Badania odbiorców programu substytucyjnego

Mam nadzieję, że przedstawione w artykule wyniki badań przyczynią się do zbliżenia dwóch stanowisk w świecie leczenia uzależnień: tych, którzy atakują programy substytucyjne, nazywając je „darmowym rozdawnictwem narkotyku”, z tymi, którzy zarzucają im nadmierną centralizację i upatrują w nich hamulec na drodze do substytucji powszechnej.

Leczenie substytucyjne uzależnień narkotykowych pozostaje w Polsce tematem kontrowersyjnym. Celowo użyłem sformułowania „narkotykowych”, a nie „opiatowych”. Osobiście należę do frakcji spod znaku EBM (evidence based medicine) i jako kierownik Poradni Leczenia Substytucyjnego w Ośrodku Leczenia Uzależnień Stowarzyszenia „Eleuteria” w Warszawie, po trzech i pół roku doświadczeń w substytucji, wierzę, że stosując to podejście można śmiało podejmować się leczenia nie tylko osób uzależnionych od samych opiatów, ale także osób z uzależnieniem mieszanym. (Warto może przypomnieć, że był taki czas, kiedy uzależnienie mieszane uważano w samym środowisku leczących za przeciwwskazanie do substytucji).

Mój pogląd oczywiście nie jest ani mój, ani nowy, ale ma tę cechę tak potrzebną na naszym, polskim gruncie: został sprawdzony i potwierdzony na własnym podwórku. Chociaż, z drugiej strony, historia leczenia substytucyjnego w Polsce wydaje się przeczyć i tej obserwacji: pomimo twardych i niepodważalnych dowodów na swoją skuteczność, substytucja nadal jest traktowana „po macoszemu” i nie rozwija się tak, jak powinna się rozwijać skuteczna metoda radzenia sobie z chorobą przewlekłą.

Kogo jeszcze można zaprosić do dyskusji, czyją opinią się podeprzeć, by rzetelnie i może wreszcie przekonująco przedstawić walory substytucji?

Artykuł ten dedykuję wszystkim zainteresowanym leczeniem substytucyjnym, bez względu na kontekst tego zainteresowania. A więc po pierwsze tym, którzy, zajmując stanowisko skrajne, uważają substytucję za wielki błąd, za darmowe przedłużanie choroby uzależnienia, za poddanie się medycyny chorobie, której odmawiają głębokiego biologicznego charakteru i pragną nadal leczyć wyłącznie w środowisku społeczności terapeutycznych. Z drugiej strony chciałbym, by przedstawiona poniżej praca badawcza, przeprowadzona wśród samych odbiorców leczenia substytucyjnego, dała do myślenia tym, którzy pod hasłami ekspansji HR (harm reduction) już dziś śmiało lansują w Polsce ideę wprowadzenia substytucji do gabinetów lekarzy ogólnych, i którym (przynajmniej niektórym) nieobcy byłby model zastosowany swego czasu w Hong-Kongu, czyli – upraszczając i wyolbrzymiając dla pełnego oddania myśli – postawić beczkę z metadonem na rogu każdej ulicy i lać chochlą każdemu, kto się zgłosi.

Wreszcie – i przede wszystkim – wyniki tej pracy kieruję do tych, którzy w substytucji pracują i chcą ją doskonalić, mając już dawno za sobą dylematy podstawowe. I po czwarte, opracowanie to niech będzie źródłem informacji dla samych pacjentów – tych już leczących się i tych potencjalnych.

Narodziny badań

Idea przeprowadzenia ankiety zatytułowanej „Substytucja oczami pacjentów” zrodziła się z trzech powodów: po pierwsze, z przekonania, że pacjent, czyli odbiorca naszego postępowania, jest najlepszym i najważniejszym jego ewaluatorem. Po drugie, prowadząc grupy edukacyjne ze swoimi pacjentami, przekonałem się, że edukacja ma wymiar dwustronny, a sami pacjenci domagają się, na różne sposoby, by ich zdanie o ich własnym leczeniu było brane pod uwagę. I po trzecie, dotąd nikt jeszcze w Polsce nie przedstawił podobnych badań.

W anonimowej ankiecie wzięło udział 338 pacjentów z czterech warszawskich programów substytucyjnych (przy ul. Brzeskiej – 27%, Dzielnej – 48%, Sobieskiego – 11%, Wolskiej – 14%). Szpital Nowowiejski wycofał zgodę na badania.

Ponieważ wiele pytań miało naturę „wrażliwych”, poproszono pacjentów, by nie odpowiadali na te pytania, na które ich odpowiedzi nie byłyby szczere.

Pytania dotyczyły kilku aspektów funkcjonowania substytucji:

• samej idei substytucji;
• opinii pacjentów o substytutach: metadonie i suboxonie;
• ujęcia leczenia w formę programów z ich regulaminami i specyficzną ofertą;
• wpływu ministerialnych regulacji na jakość leczenia;
• skuteczności substytucji;
• zjawisk niepożądanych, jak dobieranie czy przestępczość;
• opinii pacjentów o swoich programach, w tym wysoko- i niskoprogowości;
• wpływu udziału w tej formie leczenia na relacje z otaczającym światem.

Dodatkowym smaczkiem badania jest fakt, że podczas konferencji na temat programów substytucyjnych, która odbyła się w październiku 2010 roku w Falentach pod Warszawą, część pytań z ankiety zadano profesjonalistom pracującym w substytucji, niektóre w formie identycznej, niektóre jako sprawdzenie ich wiedzy o opiniach swoich pacjentów. Część odpowiedzi dołączam do niniejszego opracowania (odpowiedzi na ankietę udzieliło 40 specjalistów).

Dane ogólne pacjentów

Interesował nas okres pobytu w programie, częściowo jako indykator wartości odpowiedzi pacjentów, ale także jako wyraźny wskaźnik retencji w tej formie leczenia. 77% badanych leczyło się ponad rok, a 9% ponad 6 miesięcy (łącznie 86% ponad 6 miesięcy). Tylko 4% pacjentów można określić jako nowych (okres pobytu 1-4 tygodnie).

To pierwszy z wyników pokazujących jednoznacznie wartość substytucji jako podejścia do leczenia uzależnienia opiatowego. Dodajmy w tym miejscu, że substytucja, pomimo ujęcia w scentralizowaną formę programów, jest formą leczenia ambulatoryjnego, a więc najmniej ingerującego w tryb ludzkiego życia.

Sprawdziliśmy także, ile razy w trakcie swojego leczenia pacjenci zmieniali program, w którym się leczyli. To daje łatwe porównanie z takimi formami leczenia, jak szpitalny detoks czy stacjonarne leczenie ośrodkowe. 70% pacjentów nigdy nie zmieniało programu, kolejne 17% (razem 87%) zmieniało go tylko raz.

Przyjmowanym substytutem był w 93% metadon, w 7% suboxone, przy czym tylko dwóch pacjentów przyjmujących suboxone pochodziło z programu realizowanego spoza Dzielnej. To ważne w kontekście dalej przytaczanych danych.

O idei substytucji

Pacjentom zadano kluczowe dla idei substytucji pytanie: „Jak traktują swój pobyt w programie?”. 78% wybrało odpowiedź jako drogę do wyleczenia z narkomanii (a), 21% jako substytut na zawsze (b), i tylko 2 osoby wskazały na chwilową przerwę w braniu (c).

Okazuje się, że pacjenci pokonali w tym myśleniu własnych „profesorów”, albowiem odpowiedzi specjalistów to odpowiednio: a – 67% i b – 33%. Dla pewności pytanie powtórzono: „Czy zaczynając leczenie substytucyjne wierzyłeś, że zakończy się wyleczeniem z narkomanii?”. 78% respondentów odpowiedziało – tak.

Wydaje się, że pacjenci wykazali się sporym realizmem przy kolejnym pytaniu dotyczącym okresu potrzebnego do wyleczenia. Tu 35% umiejscowiło się w przedziale 1-3 lata, a 23% odpowiedziało „jeszcze później”. 18% chciałoby zakończyć leczenie w okresie do jednego roku, 7% do 6 miesięcy. Jeżeli dodamy do tego okres już spędzony w leczeniu, ukazuje to jednoznacznie perspektywę leczenia przewlekłego, niemniej z wyobrażalnym zakończeniem.

Regulamin programu i kontrola abstynencji

Najważniejszym objawem choroby uzależnienia narkotykowego jest przymus brania kolejnych dawek środka. Leczenie drug-free lekceważy ten fakt i żąda od pacjenta pozbycia się podstawowego objawu choroby przed przyjęciem do „właściwego” leczenia. Warunkiem przyjęcia do leczenia ośrodkowego jest ujemny wynik testów, a warunkiem ciągłości leczenia – pełna abstynencja. To trochę tak, jakbyśmy powiedzieli cukrzykowi, że warunkiem jego leczenia muszą być prawidłowe poziomy cukru we krwi.

Program substytucyjny również wymaga od pacjenta abstynencji, ale tylko dlatego, że oferuje substancję zastępczą, która urealnia to żądanie. Na ile zmienia to sytuację? Pamiętajmy, że leczymy ludzi w ich środowisku, bez izolacji.

26% badanych podało, że od wejścia do programu nie złamało abstynencji, kolejne 17% (razem 43%) zrobiło to jeden raz. Ale uwaga – pytanie dotyczyło abstynencji w ogóle, a więc także od innych narkotyków niż heroina! 44% badanych wskazało, że metadon uwalnia ich od głodu od wszystkich narkotyków, 40%, że tylko od heroiny. Dla 13% ulga jest częściowa. Dla suboxonu wartości te wynosiły odpowiednio: 46%, 12% i 29%.

Dołóżmy do tego odpowiedź na pytanie, jak pacjenci traktują substytut. Otóż 68% „zawsze uważało, że to lekarstwo”, a kolejne 23% przekonało się do tego już w programie. Tylko 5% samych pacjentów uważa substytut za darmowy narkotyk (jakże chciałbym zadać to pytanie wszystkim profesjonalistom zajmującym się leczeniem uzależnień w Polsce!). Jeśli podążymy za tym myśleniem, to uzyskujemy, po użyciu „lekarstwa na narkotyk”, niemal całkowite i natychmiastowe zatrzymanie najważniejszego objawu choroby przewlekłej u ponad 40% chorych! Jeśli dodamy do tego kolejne 33% przyznających się do łamania abstynencji na poziomie 2-5 razy w trakcie leczenia, to i tak uzyskujemy redukcję objawu godną pożądania w każdej chorobie przewlekłej, w każdej gałęzi medycyny!

Niezwykle ciekawie kształtowały się odpowiedzi na pytanie: „Który z obecnie dostępnych substytutów wybrałbyś przy wolnym wyborze?”. Według specjalistów 53% pacjentów wskazałoby na suboxone. Drodzy koledzy, skoro takie macie wyobrażenie o zapotrzebowaniu waszych pacjentów, to czy nie warto zastanowić się, dlaczego dotąd tylko jeden program w Polsce podąża za światowym trendem? Czy tylko cena jest zaporą? Jeśli tak, to czy nie warto wzmóc wysiłki, by to zmienić? Sami pacjenci określili swoje zapotrzebowanie na suboxone skromniej – na 30%, ale ankieterzy przeprowadzający badanie donieśli mi, że wielu pacjentów z różnych programów nie wiedziało jeszcze, co to jest suboxone!

Zatrzymajmy się jeszcze przy swobodnym doborze substytutu. Jest kilka krajów, które poszły w substytucji daleko i oferują pacjentom czystą heroinę. Ze szczególną myślą o zagorzałych oponentach, którzy nazywają leczenie substytucyjne „rozdawaniem śmierci”, zadaliśmy pacjentom pytanie: „Czy gdyby była dostępna substytucja heroiną, to wybrałbyś heroinę?”. 73% odpowiedziało – nie! Czy to aby nie te same 70%, które wierzy w wyleczenie się substytucją z narkomanii? I dlaczego 30% z nich już chce suboxonu zamiast metadonu, a głównym argumentem, o jakim mówią, jest poczucie stuprocentowej trzeźwości na suboxonie pośród tych, którzy się na niego zdecydowali?

Sprawdziliśmy opinię pacjentów o adekwatności używanych dawek substytutu. Niektórzy mogliby odnosić wrażenie, że pacjent substytucyjny, jako narkoman, powinien wykazywać się stałym niedosytem i domagać się dawek większych od zalecanych. Tymczasem 57% badanych, gdyby dać im swobodę wyboru dawki, brałoby taką jak teraz, 14% mniejszą, 21% większą, 7 osób codziennie inną. 28% przyznało, że dążyło do zawyżenia dawki podczas jej szpitalnego ustalania, bojąc się głodu. 71% nie zrobiło tego, a tylko 3 osoby przyznały się do zawyżania dawki w celu późniejszego gromadzenia zapasów.

Sprawdziliśmy także stosunek odbiorców do wyprowadzenia leczenia substytucyjnego poza programy. Zadaliśmy pytanie: „Czy gdyby substytut był dostępny na receptę za pieniądze, bez konieczności udziału w programie, to wybrałbyś taką metodę leczenia?”. Możliwe odpowiedzi to: a. – nie, b. – tak, bez względu na cenę, c. – tak – z przedziałami cenowymi na dobę. 59% odpowiedziało „nie”. 7% wybrało odpowiedź „b”. 8% zgodziłoby się na przedział cenowy 0-5 PLN/dobę, 10% na 6-10 PLN i 5% na 11-20 PLN. Specjalistów te wyniki zaskoczyły: wydawało im się, że przynajmniej 60% pacjentów wybierze opcję „c”.

Jak wiele czynników wpłynęło na ten wynik? Z mojej wiedzy i rezultatów innych części ankiety na pewno należy docenić wagę takich argumentów, jak bezpłatne leczenie, dostęp do terapii, lęk przed dekonspiracją uzależnienia podczas realizacji recept, poczucie przynależności do grupy – jedynej, w jakiej się swobodnie funkcjonuje.

Kolejny blok pytań dotyczył funkcjonowania programów w kontekście obowiązującego rozporządzenia
o leczeniu substytucyjnym i wewnętrznych regulaminów programów.

Jednym z codziennych elementów życia pacjenta jest konieczność poddawania się badaniu moczu na żądanie i w obecności personelu. Wiele jest głosów krytykujących ten element postępowania, uważających testy za uwłaczające godności pacjenta. A co na to sami pacjenci? 32% nie przeszkadza to w ogóle, 28% „trochę, ale nie mają z tym problemu”, kolejne 25% uzależnia to od postawy personelu. Tylko dla 13% jest to uwłaczające.

Co więcej, 54% uważa, że badanie moczu jest pomocne w leczeniu, 34% jest to obojętne, a tylko 10% – przeszkadza. Zbieżność odpowiedzi na te dwie kwestie nie wymaga chyba komentarza. Zapytaliśmy pacjentów, która metoda kontroli moczu daje większą szansę na utrzymanie abstynencji. 56% przyznało, że „kontrole wyrywkowe, pacjent nie zna daty badania”, 23% „kontrola raz w miesiącu, pacjent nie zna daty badania”, 19% „kontrola raz w miesiącu, pacjent zna datę badania”. Ponownie jest to głos przeczący tym wszystkim, którzy w kontrolach wyrywkowych na żądanie widzą łamanie praw pacjenta. Pacjenci chcą tego łamania dla swojego zdrowia!

Zadaliśmy pacjentom pytania o to, ile według nich powinna trwać przerwa po usunięciu z programu przed kolejnym przyjęciem, oraz ile powinien trwać okres utraty „przywileju” wydawania substytutu do domu.

Przy tych pytaniach wykazali się oni dużą powściągliwością – odpowiedzi udzieliło mniej niż 40% pytanych. To dla mnie wyraźny sygnał rozdźwięku pomiędzy tym, „co by się chciało”, a rozumieniem tego, co słuszne. Odpowiedzią kompromisową okazała się opcja „każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie” (w obu przypadkach po 14%). Za taką opcją opowiedzieli się również specjaliści (60%), co wyraźnie wskazuje, że nadmierna skłonność do odgórnych regulacji postępowania mija się z celem i sensem leczenia. Podobnie rzecz się miała przy pytaniu o okres powstrzymania się od przyjęcia pacjenta po usunięciu z innego programu: kiedyś ustalono między kierownikami programów, że będą to trzy miesiące. Tym razem 80% specjalistów opowiedziało się za traktowaniem indywidualnym (46% pacjentów chciała natychmiastowego dostępu do innego programu, 19% po jednym miesiącu, 10% po trzech miesiącach, 10% chciała traktowania indywidualnego). 18% pacjentów chciało, by liczba możliwych powrotów do leczenia była ograniczona, z czego 3% chciało ją ograniczyć do jednego razu. 42% nie chciało żadnych ograniczeń, 20% uznało za słuszne potraktowanie indywidualne. Specjaliści pozostali przy traktowaniu indywidualnym.

Ciekawie ułożyły się odpowiedzi na ważne pytanie: „Czy coś powinno dyskwalifikować z ponownego przyjęcia do programu w ogóle?”. Odpowiedzi pacjentów to: a – nie, nic (36% ankietowanych), b – tak, agresja (33%), c – tak, handel narkotykami, lekami, substytutem (30%), d – tak, każde przestępstwo popełnione podczas leczenia (7%). Wśród specjalistów uzyskano następujące wyniki: a. – 35%, b. – 10%, c. – 35% i d. – 12%.

Ponieważ regulaminy programów substytucyjnych zakazują dobierania innych narkotyków, nadmiernego spożywania alkoholu oraz używania benzodiazepin (szczególnie clonazepamu, który niektórzy pacjenci uważają za gorsze zło niż heroina), zapytaliśmy, czy dobieranie tych środków powinno być dozwolone. 53% respondentów uznało, że nie, 17% chciałoby zezwolenia na picie alkoholu, 15% dla marihuany i 11% dla clonazepamu. Nie do końca te odpowiedzi odzwierciedlają problem dobierania tych substancji, gdzie wygrywa alkohol przed clonazepamem. 27% badanych przyznało się do zażycia dopalaczy, 16% Acataru (psudoefedryna).

Wydawanie substytutu do domu

W kolejnym bloku odnieśliśmy się do problemów związanych z wydawaniem substytutu do domu. Budzi to wiele kontrowersji w środowisku samych specjalistów i jest też przedmiotem ataków przeciwników substytucji. A wśród pacjentów?

Zapytaliśmy ich, czy i w jakich okolicznościach kupują metadon na czarnym rynku. 62% nie robiło tego dotąd, 21% w sytuacjach, gdy z różnych powodów ogranicza im się dawkę, 5% deklarowało jako powód generalnie zbyt małą dawkę, 9% okresowe zwiększone zapotrzebowanie ponad codzienną dawkę. Czarnorynkowy obrót suboxonem jest jeszcze zjawiskiem marginalnym. 8% pacjentów przyznaje się do gromadzenia zapasów metadonu na własny użytek, a 1,5% do jego handlu.

Przyjrzeliśmy się problemowi bezpiecznego używania dawek wydawanych do domu – to w kontekście nowego rozporządzenia zezwalającego już na wydawanie substytutów nawet na dwa tygodnie. Niektórzy specjaliści obawiali się możliwych zatruć przez jednorazowe spożycie zwielokrotnionej dawki. Tylko 2% pacjentów ujawniło przyjęcie więcej niż 200% swojej dawki, 10% do 200%, 3% do 175%, 8% do 150%, 30% do 125%. Obawy wydają się nie mieć uzasadnienia. Sami pacjenci uważają za bezpieczne wydawanie substytutu do domu: za opcją bez limitu opowiedziało się 30% ankietowanych, na 2 tygodnie – 20%, na 4-7 dni – 34%, na 1-3 dni – 13%, w ogóle –3%.

Inaczej kształtowały się odpowiedzi uzyskane od specjalistów: za wydawaniem substytutu bez limitu opowiedziało się tylko 7% ankietowanych, na 2 tygodnie – 20%, na 4-7 dni – 50%, na 1-3 dni – 23%.

Zadowolenie

Sprawdziliśmy, na ile oferta programów substytucyjnych odpowiada ich pacjentom. Generalnie 74% oceniło ją jako właściwą. W 78% pacjenci byli zachęcani przez personel do myślenia o substytucji jako drodze do wyleczenia z narkomanii.

Sprawdziliśmy, czy pacjenci podzielają naszą wiarę w moc terapii oraz lekarza w programie. 11% uznało, że programy funkcjonowałyby dobrze bez lekarza, 17% jest przekonanych, że bez terapii indywidualnej, a 54% – bez terapii grupowej. 79% pacjentów miało poczucie przynależności do swoich programów, przy czym, co było nieco zadziwiające, już od początku leczenia takie poczucie miało aż 48%.

Na życzenie pacjentów w ankiecie znalazły się dwa pytania. Jedno dotyczyło relacji pacjentów z terapeutami-neofitami. 35% określiło swój stosunek w tej sprawie jako obojętny, 38% interesował tylko poziom profesjonalizmu takich terapeutów, 10% deklarowało brak zaufania, i tyle samo zwiększone zaufanie z tytułu „lepszej znajomości problemu”. Drugie pytanie dotyczyło płci terapeuty. Okazało się, że 64% pacjentów wolałoby kobietę za terapeutę (w tym 70% kobiet i 62% mężczyzn), 36% mężczyznę (30% kobiet i 38% mężczyzn).

Zadaliśmy pacjentom pytanie dotyczące wyboru programu spośród tych dostępnych. Pytanie sformułowano tak, by odpowiadało na żywotną kwestię „progowości”. „Mając do wyboru jeden z programów substytucyjnych w Warszawie, wybrałbyś:

• obojętnie który – 12%;
• ten, w którym jestem, bo nie lubię zmian – 51%;
• ten, w którym jestem, bo jest najlepszy – 30%;
• inny, bo obecny jest zbyt restrykcyjny – 5%;
• inny, bo obecny na zbyt wiele mi pozwala i przez to nie leczę się – 2 osoby;
• inny, bo oferta leczenia w obecnym jest uboższa niż gdzie indziej – 1 osoba;
• inny, bo w obecnym nie ma atmosfery leczenia, pacjenci tylko kombinują – 4 osoby.

Jak widać, problem „progowości” jest problemem mało interesującym samych pacjentów. Moim zdaniem rosnące doświadczenie kierowników programów przy szczęśliwej obecności kilku programów na jednym obszarze powoduje, że problem pacjentów tracących dostęp do substytucji przez tzw. wysokoprogowość, przestaje albo już przestał istnieć (przynajmniej na terenie województwa mazowieckiego).

Relacje z otoczeniem

W ostatnim bloku zapytaliśmy pacjentów o wpływ podjęcia leczenia substytucyjnego na ich relacje ze światem. 74% podało, że ich rodziny akceptują substytucję jako metodę leczenia, 10% nie akceptuje tego, dla 5% jest to obojętne. Gorzej jest z pracodawcami: 18% nie akceptuje substytucji, 21% pozostaje nieświadomych tego faktu, tylko 13% oficjalnie ją akceptuje. 52% pacjentów z problemami karnymi przyznało, że udział w programie pomógł im w sprawach sądowych, a tylko w 17% nie pomógł. Dla 36% pacjentów udział w programie pozostaje powodem do wstydu, 25% ukrywa ten fakt.

Na koniec pozostawiłem odpowiedź na pytanie: „Co w programie utrudnia Ci leczenie się?” (liczba odpowiedzi dowolna):

• uwiązanie codziennym przychodzeniem – 42%;
• uwiązanie przychodzeniem w ogóle, nawet dwa razy w tygodniu – 20%;
• kontrole moczu – 10%;
• obowiązek kontaktów z lekarzem – 10%;
• obowiązek kontaktów z terapeutą – 10%;
• nieuchronne kontakty z innymi uzależnionymi – 25%;
• brak lub za mało terapii indywidualnej – 8%;
• brak lub za mało terapii grupowej – 3%;
• brak zaufania do personelu – 8%;
• brak zaufania ze strony personelu – 10%;
• inne – 3%.

Jak widać, podążamy za klientem: nowe rozporządzenie ministra zdrowia, obowiązujące od 30 października 2010 roku, zezwala na wydawanie substytutu nawet do dwóch tygodni, a także zwalnia pacjentów z długim stażem i abstynencją z konieczności udziału w terapii i częstych wizyt lekarskich. W ten sposób główne przeszkody w leczeniu uznane przez samych odbiorców zostają usunięte lub zminimalizowane.

Chciałbym, by wysiłek pracowników Stowarzyszenia „Eleuteria” włożony w przygotowanie tego badania, przyniósł umocnienie wiary w słuszność leczenia substytucyjnego, przekonanie niezdecydowanych, A może i niektórych oponentów, do idei substytucji, przyciągnięcie nowych chorych do leczenia, wreszcie ściślejszą i spójniejszą współpracę między programami. a już szczególnie zależy mi na zbliżeniu dwóch stanowisk w świecie leczenia uzależnień: tych, którzy atakują programy substytucyjne, nazywając je „darmowym rozdawnictwem narkotyku”, z tymi, którzy zarzucają im nadmierną centralizację i upatrują w nich hamulec na drodze do substytucji powszechnej.