Artur Malczewski

Działania z zakresu redukcji szkód w Polsce i w Europie

2 lutego 2013  

Sytuacja w Europie

Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii od kilku lat zbiera dane z programów redukcji szkód. Współpracuje też z Europejskim Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) w celu wykorzystywania europejskiej metodologii do monitorowania polskiej sceny narkotykowej. Według danych Europejskiego Centrum szacowana liczba osób pozostająca w leczeniu substytucyjnym w krajach starej Unii osiągnęła około pół miliona pacjentów, przy czym niektórzy z nich byli w leczeniu tylko przez krótki czas. Wykres 1 pokazuje stały trend wzrostowy, począwszy od 1993 roku, liczby pacjentów objętych leczeniem substytucyjnym. Według oszacowań EMCDDA w Europie jest około 1,5 miliona osób sięgających po opiaty, co oznacza, iż co trzeci użytkownik miał kontakt z leczeniem substytucyjnym. Dominującym środkiem w tego typu leczeniu jest metadon. Tylko co piąty klient programów substytucyjnych otrzymywał buprenorfinę.

W Polsce jedynym lekiem podawanym w substytucji jest metadon. Jednakże zgodnie z Ustawą o przeciwdziałaniu narkomanii istnieje możliwość użycia innych leków do substytucji, pod warunkiem ich wcześniejszej rejestracji.

Leczenie substytucyjne w Europie zostało wprowadzone w 1967 roku. Pierwszym krajem, który zastosował ten model leczenia, była Szwecja. Jednakże bycie prekursorem tego typu postępowania nie jest w tym przypadku równoznaczne z rozwojem liczby i zasięgu programów. W ciągu prawie 40 lat powstał w Szwecji tylko jeden kolejny program. Widać wyraźnie, że ten typ leczenia nadal nie jest szeroko dostępny. Podobna sytuacja ma miejsce w Stanach Zjednoczonych, gdzie programy substytucyjne zostały wprowadzone relatywnie wcześnie, ale ich zasięg od wielu lat pozostaje niezmienny – obejmuje 115 tysięcy pacjentów. Jest to niewiele więcej w stosunku do liczby sprzed 20 lat (Nadelman 2005).

Oprócz metadonu w substytucji używa się także buprenorfiny, która została wprowadzona do leczenia 10 lat temu. Środek ten jest szeroko stosowany np. we Francji. W niektórych krajach (w Niemczech, Hiszpanii, Holandii i Wielkiej Brytanii) do substytucji stosowana jest heroina. Ta metoda nadal wzbudza kontrowersje.

Wykres 1. Liczba osób objętych leczeniem substytucyjnym w Europie (EU-15) w latach 1993–2003.

Źródło: EMCDDA – National Reports by Reitox Focal Points (including Standard Table on Treatment in 2003).

Po 18 latach od pojawienia się w leczeniu metadonu w Europie wprowadzono nowy rodzaj programów redukcji szkód – wymianę igieł i strzykawek. W 1985 roku w Hiszpanii po raz pierwszy sfinansowano program wymiany ze środków publicznych. Wykres 2 pokazuje ilość krajów, które wprowadzały programy wymiany igieł i strzykawek w kolejnych latach. Widzimy duży wzrost powszechności tej metody redukcji szkód od połowy lat 80, kiedy również rozpoczęło się gwałtowne rozprzestrzenianie się wirusa HIV. Obecnie wszystkie kraje Unii Europejskiej (z wyjątkiem Cypru) prowadzą programy wymiany igieł i strzykawek oraz leczenie substytucyjne.

Wykres 2. Wprowadzenie leczenia metadonowego, leczenia buprenorfiną i programów wymiany igieł i strzyawek w krajach UE i kandydujących oraz w Norwegii – liczba krajów (na osi Y) narasta kumulatywnie.

Źródło: Sprawozdanie roczne – Stan problemu narkotykowego w Europie 2006. EMCDDA, Lizbona.

Sytuacja w Polsce – zmniejszanie się liczby programów wymiany oraz pojawienie się party workingu

W ciągu ostatnich lat zmniejsza się w Polsce liczba programów wymiany igieł i strzykawek. Od kilku lat zaczęły rozwijać się za to programy party workingowe, realizowane w klubach, dyskotekach i barach, adresowane przede wszystkim do użytkowników narkotyków syntetycznych. W 2006 roku prowadzono 6 takich programów – w Warszawie, Lublinie, Poznaniu, Częstochowie, Krakowie i Szczecinie. Pierwsze cztery programy, finansowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, zostały poddane ewaluacji (Radomska i inni 2004). W Warszawie i Częstochowie programy realizowało Stowarzyszenie MONAR. W Lublinie program party workingowy prowadziło Stowarzyszenie KUŹNIA, w Poznaniu – Stowarzyszenie SEDNO. Podstawowym celem podjętych działań była poprawa bezpieczeństwa uczestników imprez. Wyniki badania pokazały, że programy party workingowe są dobrze oceniane i uznawane za potrzebne zarówno przez uczestników imprez klubowych, jak i pracowników klubów. Badani widzieli potrzebę prowadzenia tego typu działań w klubach. Jednym z wniosków z badania była konkluzja, że dla dobrego funkcjonowania programu potrzebna jest współpraca z personelem klubu, w którym działania są prowadzone. Warto podkreślić, że polskie programy realizowane były nie tylko na imprezach techno, ale również podczas koncertów rockowych.

Igły i strzykawki – regres czy progres?

Na zmniejszanie się liczby programów wymiany igieł i strzykawek ma wpływ szereg czynników. Na początek trzeba wziąć pod uwagę zmiany w Ustawie z 24 kwietnia 1997 o przeciwdziałaniu narkomanii wprowadzone w 2000 roku, które zaostrzyły prawo antynarkotykowe. W efekcie posiadanie każdej ilości narkotyków było złamaniem prawa. Do momentu nowelizacji ustawy w 2001 roku realizacja programów wymiany igieł i strzykawek mogła być w związku z tym traktowana jako aktywność lokująca się na granicy prawa (Krajewski 2005). W rezultacie środowiska konsumentów narkotyków przyjmowanych iniekcyjnie mogły zejść do tzw. podziemia. Zmiany zaostrzające prawo spowodowały również intensyfikację działań policyjnych, co mogło przełożyć się na zanikanie tzw. „bajzli”. Jeżeli nie ma specyficznych, stałych miejsc w przestrzeni miejskiej, gdzie przebywają iniekcyjni użytkownicy narkotyków, trudno jest pracownikom ulicznym docierać do nich ze sprzętem do wymiany oraz edukacją i wsparciem. Nastąpił też wyraźnie widoczny coroczny wzrost liczby związanych z narkotykami przestępstw stwierdzonych (Malczewski 2006).

Wykres 3. Liczba igieł wydanych w Polsce w latach 2001–2005.

Źródło: Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na zmniejszanie się liczby programów wymiany igieł i strzykawek jest niewielkie dofinansowanie tego typu działań ze strony władz samorządowych, co oznacza, że po zaprzestaniu finansowania przez Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju (UNDP) Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii jest jednym z głównych podmiotów dofinansowujących programy wymiany.

Ostatnim elementem, który mógł mieć wpływ na zmniejszenie się liczby programów, to zanikanie iniekcyjnego zażywania narkotyków. Nowe substancje przyjmowane są przede wszystkim doustnie, a nie iniekcyjnie. W programach wymiany obserwuje się bardzo małe zmiany wśród ich klientów, co oznacza, że niewiele nowych osób trafia do programów (Osieck 2006). W niektórych miastach są to od wielu lat ci sami użytkownicy. Warto podkreślić, że w ostatnich latach przestały działać przede wszystkim mniejsze programy, które swoim zasięgiem obejmowały niewielkie liczby klientów. W 2007 roku nie ma już programów m.in. w Szczecinie, Toruniu, Poznaniu i kilku miastach na Śląsku, gdzie działania prowadzone były przez Stowarzyszenie WSPÓLNOTA. Rozwijają się za to duże programy w Krakowie i Warszawie, które wprowadzają nowe formy pomocy dla użytkowników narkotyków – tzw. „Drop-in”, czyli dzienne świetlice dla czynnych narkomanów. W Krakowie „Drop-in” przestał działać, ale w Warszawie i Wrocławiu istnieją tego typu miejsca. Koncentrując się na liczbach i porównując dane z lat 2002 i 2005 widzimy spadek liczby programów z 21 (w 2002) do 16 (w 2005), jak również liczby miast objętych tymi programami z 23 (w 2002) do 14 miast (w 2005). Jeżeli przypatrzymy się liczbie wymienianego sprzętu, to – pomimo spadku liczby programów – liczba dystrybuowanych igieł i strzykawek zmniejszyła się tylko nieznacznie.

Wykres 4. Liczby klientów i kontaktów w programach wymiany igieł i strzykawek w 2004 i 2005 roku w Polsce.

Źródło: Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

Wykres 5. Liczby zebranych i wydanych igieł i strzykawek w latach 2002–2005.

Źródło: Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

Również liczba klientów w ostatnich dwóch latach raczej wzrasta niż maleje. Dane o liczbie klientów należy traktować jednak jako przybliżone. W trzech miastach prowadzone są po dwa programy wymiany i ich klienci najprawdopodobniej są liczeni podwójnie. Dokładne informacje o liczbie klientów będzie można uzyskać dopiero po wprowadzeniu nowego systemu zbierania danych z programów wymiany. Takiemu zakłóceniu nie ulegają inne wskaźniki np. dotyczące liczby kontaktów i liczby wymienionego sprzętu. Jak widać na wykresie 4 liczba klientów programów wymiany w 2005 roku wyniosła około 5000, a liczba kontaktów 91590. Czysty „sprzęt” można było otrzymać w 48 punktach wymiany – stacjonarnych i ulicznych. Dokładne dane w rozbiciu na województwa zawiera tabela 1.

Tabela 1. Wymiany igieł i strzykawek w 2005 r.

Źródło: Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii.

W 2005 roku rozdano 615.645 igieł oraz 477.819 strzykawek, co stanowi nieznaczny spadek w stosunku do 2004 roku, który – jak widzimy na wykresie 5 – był w latach 2002–2005 rekordowym.

Metadon w Polsce

O ile w przypadku programów wymiany mamy do czynienia ze spadkiem ich liczby, to liczba programów leczenia substytucyjnego w Polsce wzrasta. Nadal jednak dostępność tych usług nie jest wystarczająca.

Przypomnijmy, że pierwszy program powstał w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w 1992 roku i początkowo miał charakter pilotażowy. Największy rozwój programów substytucyjnych nastąpił w latach 1995–2000.

Na zlecenie Urzędu Miasta Warszawy Instytut Psychiatrii i Neurologii przeprowadził badanie mające na celu oszacowanie istniejących potrzeb i zasobów (Moskalewicz i inni 2006). Potrzebę leczenia substytucyjnego w Warszawie oszacowano jako dotyczącą 1000–2000 nowych pacjentów. Według zebranych danych w trzech programach leczy się około 300 pacjentów, a średni czas oczekiwania na wejście do programu wynosi 60 tygodni (ponad rok!).

Na niewielki rozwój działań substytucyjnych ma wpływ zarówno małe zainteresowanie ze strony publicznych zakładów opieki zdrowotnej uruchamianiem nowych programów, jak i niewystarczające środki finansowe przeznaczane na ten cel przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Z tego ostatniego powodu nie zainicjowano m.in. programu w Gdańsku. W roku 2005 rozpoczęto jeden nowy program terapii substytucyjnej w Łodzi, a w 2006 roku w Świeciu k/Torunia. Krajowe Biuro podejmowało i nadal podejmuje działania mające na celu powstawanie następnych programów. W 2005 roku na zlecenie i przy wsparciu Krajowego Biura Krakowskie Towarzystwo Pomocy Uzależnionym przeprowadziło seminarium pt. „Centra metadonowe w Polsce – III seminarium operatorów i kandydatów”. Celem spotkania była wymiana doświadczeń oraz zapoznanie się z wynikami najnowszych badań naukowych dotyczących terapii substytucyjnej. W Łodzi Instytut Psychiatrii i Neurologii przeprowadził dwudniowy kurs dla realizatorów programu leczenia substytucyjnego pt. „Leczenie substytucyjne metadonem”. W ramach projektu Phare 2003 i realizowanej umowy bliźniaczej pomiędzy Krajowym Biurem a Ministerstwem Zdrowia i Zabezpieczenia Socjalnego RFN zorganizowano także dwie wizyty studyjne dotyczące programów leczenia substytucyjnego w Niemczech.

W efekcie w trakcie realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2002–2005 powstały dwa nowe programy. W roku 2006 prowadzono 12 programów, które objęły około 1.220 pacjentów.

W trakcie ostatniej konferencji HIV/AIDS, organizowanej corocznie w Warszawie przez Krajowe Centrum i Fundację Res Humane, odbyła się sesja poświęcona m.in. planom uruchomienia nowych programów metadonowych w Warszawie. Omawiano również przeszkody i trudności występujące przy tworzeniu programów substytucyjnych. Za jedną z barier uznano brak odpowiednio przygotowanego personelu – zarówno lekarzy jak i pielęgniarek.

Leczenie substytucyjne oferowane jest również więźniom. Obecnie funkcjonują trzy takie programy. Liczba pacjentów przebywających w zakładach karnych, objętych substytucją, wynosi około 40 osób. Programów w więzieniach mogłoby być znacznie więcej, jednak główną przeszkodą w ich uruchamianiu jest brak możliwości zapewnienia osadzonym kontynuacji leczenia na wolności.

Redukcja szkód w Polsce – środki finansowe

W 2005 roku Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju (UNDP) przestał dofinansowywać w Polsce programy wymiany i party workingowe. Obecnie finansowane są one przede wszystkim ze środków samorządowych oraz Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii. Centrum Informacji zbiera corocznie informacje o realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii. Z danych tych wynika, że zaangażowanie gmin i powiatów we wspieranie aktywności mających na celu redukcję szkód jest niewielkie, chociaż jedno z zadań Krajowego Programu dotyczy rozwijania programów redukcji szkód.

W 2005 roku programy redukcji szkód zdrowotnych realizowano w 12 powiatach. W sumie wydano na ten cel 323.272 zł. Ponadto zadanie było realizowane przez 18 gmin, które na programy ograniczania szkód zdrowotnych przeznaczyły po – średnio – 26.719 zł. Połowa gmin wydała więcej niż 9 106 zł. W sumie gminy przeznaczyły na realizację zadania 480.947 zł. Krajowe Biuro w 2005 roku przeznaczyło na redukcję szkód 526.300 zł, a w roku 2006 – 556.800 zł. Największe środki na redukcję szkód przeznacza Narodowy Fundusz Zdrowia, który finansuje programy leczenia substytucyjnego. W 2005 rok była to suma 5.825.815 zł.

Zmiany prawne, czyli wsparcie dla nowych programów

Zmiany prawne wprowadzone z inicjatywy Krajowego Biura mają na celu stworzenie lepszych warunków do inicjowania nowych programów przez organizacje pozarządowe. Na mocy Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 29 lipca 2005 r. uprawnienia do prowadzenia leczenia substytucyjnego, po spełnieniu warunków gwarantujących odpowiedni standard świadczeń, zostały nadane niepublicznym zakładom opieki zdrowotnej. Wprowadzenie tego przepisu pozwala organizacjom pozarządowym na uruchamianie programów metadonowych, co może przyczynić się do zwiększenia liczby podmiotów udzielających tego typu świadczeń oraz zwiększenia dostępności leczenia tego rodzaju. Wydaje się, że wysiłki różnych podmiotów zaczęły przynosić w końcu rezultaty. W 2007 roku powstały dwa nowe programy metadonowe w Warszawie oraz jeden we Wrocławiu. Jednym z celów nowego Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2006–2010 jest zwiększenie liczby programów substytucyjnych.

Warto podkreślić, iż cel ten – jako jedyny w Krajowym Programie – ma wskaźnik liczbowy. Zakłada on, iż na zakończenie realizacji Krajowego Programu 20% osób uzależnionych od opiatów powinno być objętych leczeniem substytucyjnym.

Bibliografia

  1. EMCDDA (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction) (2006). Sprawozdanie Roczne – Stan problemu narkotykowego w Europie 2006. EMCDDA, Lizbona.
  2. Krajewski, K. (2005). Prawo wobec narkotyków i narkomanii. [W]: Niezamierzone konsekwencje: Polityka narkotykowa a prawa człowieka. Malinowska – Semprucha, K. (redakcja), International Debate Education Association, Warszawa.
  3. Minister Zdrowia (2005). Sprawozdanie z realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w 2004. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa.
  4. Minister Zdrowia (2006). Sprawozdanie z realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii w 2005. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa.
  5. Ministerstwo Zdrowia (2002). Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2002–2005. Warszawa.
  6. Malczewski, A. (2006). Przestępczość narkotykowa oraz aktywność instytucji zaangażowanych w redukcję podaży. Serwis Informacyjny Narkomania 3 (34).
  7. Moskalewicz, J., Sierosławski, J., Bujalski, M. (2006). Dostępność programów substytucyjnych w Warszawie. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa.
  8. Nadelman A. E. (2005). Zdroworozsądkowa polityka narkotykowa. [W:] Niezamierzone konsekwencje: Polityka narkotykowa a prawa człowieka. Malinowska – Semprucha, K. (redakcja), International Debate Education Association, Warszawa.
  9. Radomska, A., Kocoń K., Malczewski A., Okulicz-Kozaryn K., Sierosławski J. (2004). Ocena funkcjonowania i efektów programów profilaktyki narkomanii realizowanych w dyskotekach i klubach. Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa.
  10. Osieck (2006). Zapis z wywiadu grupowego przeprowadzonego podczas spotkania dot. programów redukcji szkód w Osiecku. Maszynopis dostępny w Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii KBPN.
  11. Ustawa z dnia 24 czerwca 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, (Dz. U. nr 24, poz. 198).
  12. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. nr 179, poz. 1485).

1)