Bogusława Bukowska

Integracja leczenia substytucyjnego i modelu społeczności terapeutycznych – nowe wyzwania i szanse

1 lutego 2013  

Dotychczasowe wyniki badań dotyczących integracji leczenia substytucyjnego i modelu społeczności terapeutycznej są bardzo obiecujące. Wydaje się, że najistotniejszą przeszkodą w realizacji tego typu podejścia w leczeniu osób uzależnionych od opiatów są uprzedzenia i przekonania terapeutów uzależnień, nie zaś przeszkody merytoryczne.

Używanie opiatów ma znacznie bardziej dramatyczne konsekwencje niż używanie innych środków psychoaktywnych, dlatego tak wiele uwagi przywiązuje się do opieki i leczenia osób, które je stosują. Społeczności terapeutyczne były pierwszymi, które podjęły to wyzwanie i już w latach 70. wypracowały koncepcję leczenia osób uzależnionych od opiatów, korzystając z doświadczeń wspólnoty Synanon oraz społeczności terapeutycznych dla osób z problemami psychiatrycznymi (Kooyman, 2002). Zebrane na przestrzeni już niemal 40 lat doświadczenia kliniczne oraz wyniki badań naukowych potwierdzają, że społeczność terapeutyczna może stanowić skuteczne narzędzie pracy z osobami uzależnionymi od narkotyków, w tym od opiatów, przyczyniając się do lepszego ich funkcjonowania w wielu obszarach i tym samym poprawy jakości ich życia. Z pewnością nie mają racji te osoby, które dyskredytują wartość społeczności terapeutycznej jako metody psychospołecznego oddziaływania wobec osób uzależnionych od narkotyków o udokumentowanej skuteczności.

Jednak społeczność terapeutyczna nie stanowi jedynej możliwej odpowiedzi na potrzeby osób uzależnionych od opiatów. Tak jak każda inna metoda leczenia czy oddziaływań psychospołecznych ma ona swoje ograniczenia wynikające przede wszystkim z różnorodności potrzeb pacjentów. Dla jednych priorytetem będzie zachowanie pełnej abstynencji od środków odurzających, dla innych z kolei zmiana wzoru używania na bardziej bezpieczny, powodujący mniej zagrożeń dla zdrowia (HIV, HCV), życia (przedawkowanie narkotyku), a równocześnie mający wpływ na poprawę jakości życia. Potrzeby pacjentów w zakresie leczenia zdeterminowane są także różnorodnością problemów i doświadczeń, które stały się ich udziałem w trakcie całego życia. Badania na temat obrazu klinicznego osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych pokazują, jak istotną rolę mogą odgrywać w tym względzie m.in. doświadczenia przemocy czy współwystępowanie innych problemów psychicznych.

Z prowadzonych badań wiemy, że obok społeczności terapeutycznej istnieją także inne skuteczne podejścia do problemu zażywania substancji psychoaktywnych przez osoby uzależnione, takie jak: psychoterapia poznawczo-behawioralna (w tym treningi zapobiegania nawrotom choroby), programy nagradzania pozytywnych zachowań (contingency management1)Program nagradzania pozytywnych zachowań (contingency management) – metoda leczenia stosowana w obszarze zdrowia psychicznego, w tym leczenia uzależnień, wywodząca się z terapii behawioralnej, polegająca na nagradzaniu pozytywnych zachowań pacjenta, np. poprzez drobne nagrody finansowe, bony, za które można nabyć określone dobra rzeczowe.), leczenie oparte na 12 Krokach Anonimowych Alkoholików i Anonimowych Narkomanów, wzmacnianie motywacji do zmiany, metoda indywidualnych przypadków (case management2)Metoda indywidualnych przypadków (case management) – wywodzi się z praktycznej działalności socjalnej wspierania człowieka w trudnych sytuacjach, w wielu krajach ma szerokie zastosowanie, m.in. w obszarze zdrowia psychicznego, leczenia uzależnień, pomocy społecznej.) oraz leczenie substytucyjne. Potwierdzono także skuteczność ruchów samopomocy, w szczególności AA i AN.

Społeczność terapeutyczna kontra leczenie substytucyjne

W debacie publicznej na temat leczenia osób uzależnionych od opiatów najwięcej kontrowersji budzi jednak leczenie substytucyjne. Zwolennicy terapii opartej na paradygmacie abstynencyjnym zarzucają terapii zastępczej, że podtrzymuje uzależnienie pacjenta. Z kolei zwolennicy leczenia substytucyjnego podkreślają, że jest to metoda, która nie pozostawia pacjenta samego sobie, ale oferuje środek substytucyjny i wsparcie psychologiczne jako odpowiedź na jego aktualne potrzeby. Nawet jeśli zakładany cel terapii substytucyjnej (ograniczenie szkód zdrowotnych i poprawa zdrowia oraz funkcjonowania społecznego), nie jest idealny, to jednak dla wielu pacjentów jedyny realny. Te dwa podejścia, wywodzące się z odmiennych założeń filozoficznych, niekoniecznie muszą się jednak wykluczać.

Integracja społeczności terapeutycznej i leczenia substytucyjnego

Próby przystosowania społeczności terapeutycznych do potrzeb pacjentów w leczeniu substytucyjnym są podejmowane od wielu lat. Z badań przeprowadzonych w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych wynika, że nieco poniżej 10% społeczności terapeutycznych uwzględniało możliwość przyjmowania pacjentów do leczenia w społeczności terapeutycznej podczas odbywania przez nich terapii substytucyjnej metadonem (Institute for Behavioral Research, 2005). Co najbardziej interesujące pierwszy taki eksperyment został przeprowadzony przez G. De Leona (guru społeczności terapeutycznych na całym świecie) i zespół jego współpracowników już w 1995 roku (De Leon i in., 1995). G. De Leon podkreśla, że społeczność terapeutyczna musi odpowiadać na potrzeby pacjentów i opierać się na naukowo zweryfikowanej wiedzy. Skostnienie społeczności terapeutycznych i niepodążanie za potrzebami klientów spostrzega jako główne zagrożenie dla ich istnienia. W tym kontekście jeden z rozdziałów swojej książki De Leon zatytułował Społeczność terapeutyczna. Ewolucyjne wyzwanie (De Leon, 2003). Autor opisuje w nim, w jaki sposób metoda społeczności terapeutycznej została z powodzeniem dostosowana do potrzeb osób uzależnionych przebywających w zakładach karnych, osób z podwójną diagnozą przyjmujących leki psychotropowe w trakcie leczenia w społeczności terapeutycznej, dzieci i młodzieży, matek i ich dzieci. Podjęte przez Leona próby zmodyfikowania i dostosowania modelu społeczności terapeutycznej do potrzeb pacjentów przyjmujących środki substytucyjne stanowi zatem kontynuację postulowanej przez niego otwartości na potrzeby pacjentów.

Korzystne środowisko terapeutyczne

Badanie koordynowane przez De Leona prowadzono w dziennej społeczności terapeutycznej (De Leon, 1995). Jego celem było znalezienie odpowiedzi na pytanie: czy pacjenci uczestniczący w leczeniu substytucyjnym korzystają, a jeśli tak, to w jaki sposób, z oddziaływań psychospołecznych oferowanych przez model społeczności terapeutycznej? Pacjentów podzielono na dwie grupy. Jedna z nich wyraziła zgodę na równoległy do przyjmowania metadonu udział w dziennej społeczności terapeutycznej, która spotykała się cztery razy w tygodniu (115 osób), pacjenci z drugiej grupy nie byli zainteresowani udziałem w programie dziennym społeczności terapeutycznej i z niego nie korzystali, otrzymywali natomiast metadon (212 osób). Pacjenci nie byli zatem losowo przypisani do poszczególnych grup, lecz głównym kryterium ich doboru była tzw. samoselekcja. Po metadon pacjenci udawali się do innej placówki, która specjalizowała się w leczeniu substytucyjnym. Na późniejszym etapie projektu pacjenci otrzymywali metadon z autobusu, który podjeżdżał blisko oddziału dziennego. Metodologia badania przewidywała dwa pomiary stanu psychofizycznego pacjentów i ich funkcjonowania związanego z używaniem nielegalnych środków odurzających: pierwszy w czasie ,,wejścia” do programu badawczego, drugi po sześciu miesiącach. Drugi pomiar służył porównaniu wyników i osiągnięć klientów, którzy systematycznie przez pół roku uczestniczyli w programie społeczności terapeutycznej i przyjmowali metadon, z tymi, którzy wcześniej wypadli ze społeczności terapeutycznej, ale przyjmowali nadal metadon oraz z grupą kontrolną, która nie uczestniczyła w społeczności terapeutycznej, ale przyjmowała metadon.

Wyniki badania pokazały po raz kolejny, że występuje silny związek pomiędzy czasem pozostawania w programie a wynikami leczenia. Pacjenci, którzy pozostawali w leczeniu substytucyjnym i uczestniczyli w społeczności terapeutycznej przez sześć miesięcy, znacznie bardziej ograniczyli używanie kokainy i heroiny, w tym w iniekcji, niż ci, którzy wcześniej ,,wypadli” ze społeczności terapeutycznej lub którzy od początku nie byli zainteresowani udziałem w niej, ale przyjmowali metadon. Pozytywny wynik testu na używanie powyższych narkotyków po sześciu miesiącach uzyskało 21% pacjentów przyjmujących metadon i uczestniczących w społeczności terapeutycznej, 29% klientów, którzy przyjmowali metadon, ale,,wypadli” ze społeczności wcześniej i 49% pacjentów, którzy wyłącznie przyjmowali metadon, ale nie uczestniczyli w oddziaływaniach społeczności terapeutycznych. Ponadto pacjenci substytucyjni uczestniczący w społeczności znacząco ograniczyli ryzykowne zachowania mierzone takimi wskaźnikami, jak: dzielenie się sprzętem do iniekcji, liczba partnerów seksualnych oraz zachowania przestępcze. Udział w społeczności terapeutycznej pacjentów przyjmujących metadon miał także istotny wpływ na poprawę ich funkcjonowania psychologicznego w takich wymiarach, jak: poziom samooceny, zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe. Tak pozytywnych zmian nie zaobserwowano wśród pozostałych pacjentów, którzy zrezygnowali ze społeczności terapeutycznej, kontynuując przyjmowanie metadonu lub którzy od samego początku zdecydowali się wyłącznie na leczenie zastępcze.

Kolejne interesujące badanie przeprowadzono w San Francisco (Sorensen, 2009). Jego celem było znalezienie odpowiedzi na pytanie: czy pacjenci otrzymujący metadon i leczący się w społeczności terapeutycznej mogą z niej skorzystać w takim samym stopniu jak pacjenci leczeni według paradygmatu abstynencyjnego. Pytanie to wydaje się szczególnie ważne w kontekście wielokrotnie wyrażanych obaw, że łączenie grup pacjentów jest w praktyce społeczności terapeutycznej niemożliwe do realizacji, ponieważ pacjenci otrzymujący środek substytucyjny mogą zdestabilizować, czy nawet uniemożliwić funkcjonowanie społeczności terapeutycznej. Badanie zaplanowano w taki sposób, że w jednej stacjonarnej społeczności terapeutycznej przebywali pacjenci uzależnieni od opiatów przyjmujący metadon (125 osób) i pacjenci nie przyjmujący metadonu (grupa kontrolna 106 pacjentów). Jedna i druga grupa uczestniczyła w programie rehabilitacyjnym w tej społeczności terapeutycznej. Metadon był wydawany pacjentom w innej specjalistycznej placówce, a na późniejszym etapie realizacji programu w ruchomym punkcie (specjalny samochód, który zatrzymywał się w bliskiej odległości od placówki). W przypadku gdy metadon był wydawany na kilka dni, mógł być przechowywany w ośrodku rehabilitacyjnym w odpowiednio zabezpieczonym miejscu. Pacjenci przyjmujący metadon, mieli możliwość stopniowego zmniejszania jego dawki w okresie 180 dni (przedłużona detoksykacja). Równocześnie pacjenci realizujący program abstynencyjny, mogli w trakcie projektu zmienić zdanie i rozpocząć substytucję metadonem, pozostając nadal w społeczności terapeutycznej. Pobyt w społeczności trwał nie dłużej niż 12 miesięcy, w kolejnym roku pacjenci byli objęci opieką w hostelu, a w końcowej fazie prowadzili samodzielne życie, korzystając z opieki ambulatoryjnej. W badaniu porównywano wyniki leczenia w obu grupach po 6, 12, 18 i 24 miesiącach terapii. Średnia liczba dni pobytu w społeczności terapeutycznej dla pacjentów przyjmujących metadon wynosiła 166,8 dnia, dla pacjentów realizujących program pełnej abstynencji – 180,2 dnia (różnica nie była istotna statystycznie). Zjawisko dobierania środków odurzających, takich jak: nielegalne opiaty, stymulanty, alkohol wyglądało podobnie w grupie osób będących na metadonie i w grupie kontrolnej (tzw. drug-free) we wszystkich pomiarach prowadzonych po 6, 12, 18 i 24 miesiącach. W odniesieniu do benzodiazepin w pomiarze przeprowadzonym po 24 miesiącach korzystniej wypadli pacjenci z grupy drug-free, którzy nie używali benzodiazepin w ogóle, natomiast 7% pacjentów przyjmujących metadon używało także benzodiazepiny. Stosując Addiction Severity Index, analizowano również zmiany w zakresie ryzykownych zachowań. Okazało się, że nie odnotowano statystycznie istotnych różnic w przebiegu zmian tych zachowań w obydwu grupach. W pierwszym pomiarze, przed rozpoczęciem projektu, ok. 46% badanych w obydwu grupach przyznawało się do podejmowania ryzykownych zachowań związanych z iniekcyjnym przyjmowaniem narkotyków. Po sześciu miesiącach do tego typu zachowań przyznawało się ok. 24% pacjentów w obydwu grupach i wskaźnik ten utrzymał się na tym samym poziomie do ostatniego pomiaru w badaniu przeprowadzonym po 24 miesiącach. W zakresie ryzykownych zachowań seksualnych, takich jak seks pod wpływem środków psychoaktywnych czy seks bez używania prezerwatyw, badanie po raz kolejny potwierdziło ich małą podatność na zmiany. Około 37% pacjentów z obydwu grup przyznało się do podejmowania tego typu zachowań zarówno w pierwszym pomiarze, przeprowadzonym przed rozpoczęciem badania, jak i we wszystkich kolejnych badaniach. Wyniki badania sugerują także, że pewna część pacjentów, która rozpoczynała leczenie jako ukierunkowane na pełną abstynencję, dostrzegała korzyści płynące z używania metadonu i podejmowała decyzję o rozpoczęciu leczenia substytucyjnego równolegle do terapii w społeczności terapeutycznej. Z kolei niektórzy pacjenci rezygnowali z metadonu i pozostawali w pełnej abstynencji. Formułując ogólną konkluzję, można stwierdzić, że pacjenci przyjmujący metadon i leczeni w społeczności terapeutycznej skorzystali z niej w równym stopniu i zakresie jak pacjenci nie przyjmujący metadonu (Sorensen, 2009). Ponadto badanie to pokazało, w jaki sposób można poszerzyć dotychczasową ofertę terapeutyczną dla pacjentów, którzy podejmując leczenie substytucyjne, oczekują pogłębionych oddziaływań rehabilitacyjnych.

Warunki integracji leczenia substytucyjnego i modelu społeczności terapeutycznej

Najwięcej doświadczeń wyniesiono z projektów, w których istniały obok siebie dwa programy: leczenia substytucyjnego oraz społeczności terapeutycznej (De Leon, 1995, Sorensen, 2009, Zweben, 1999). Personel programu substytucyjnego odpowiedzialny był za proces ustawienia pacjentowi odpowiedniej dawki środka substytucyjnego oraz monitorowanie jego stanu zdrowia i funkcjonowania w związku z jego przyjmowaniem. Z kolei społeczność terapeutyczna zajmowała się procesem rehabilitacji.

Warunkiem powodzenia prowadzonych projektów badawczych była systematyczna, oparta na zrozumieniu współpraca pomiędzy personelem obydwu programów. Początki tej współpracy były bardzo trudne, a wypracowanie wspólnych, satysfakcjonujących zasad działania wymagało dużo cierpliwości. Z doświadczeń wynika, że przede wszystkim należy zacząć od przeszkolenia personelu programu substytucyjnego na temat modelu leczenia proponowanego przez społeczność terapeutyczną, a personel społeczności na temat idei i korzyści wynikających z leczenia substytucyjnego. Badania pokazały, że jednorazowe szkolenie nie jest wystarczające, powinno być ono kontynuowane przez cały czas trwania zintegrowanego leczenia, ponieważ kolejne wątpliwości pojawiają się na dalszych etapach terapii (Zweben, 1999, Andrews, 2005). Należy zadbać również o to, aby personel wzajemnie się wizytował i miał możliwość bezpośredniej obserwacji proponowanych oddziaływań. Inne rekomendowane działania obejmowały zatrudnienie w programie substytucyjnym osoby, która zachowuje pełną abstynencję po ukończonym programie realizowanym według paradygmatu abstynencyjnego. W społeczności terapeutycznej rekomenduje się z kolei zatrudnienie osoby, która aktualnie jest w programie leczenia substytucyjnego. Inną istotną kwestią pozostaje wypracowanie mechanizmów koordynowania dwóch indywidualnych programów leczenia pacjenta – jednego związanego z podawaniem środka substytucyjnego i drugiego związanego z uczestnictwem w społeczności terapeutycznej. Wszystkie powyższe kroki miały na celu budowanie zrozumienia i tolerancji dla odmiennych podejść i wypracowanie zintegrowanego i spójnego, pomimo różnic, modelu opieki nad pacjentem. Problemem wymagającym bezustannej czujności była kwestia senności występującej wśród pacjentów przyjmujących metadon. Sytuacje takie wymagały z jednej strony konsultacji, czy dawka metadonu jest dobrana właściwie, z drugiej zaś strony dostosowania wymagań społeczności do nieco zmniejszonych możliwości funkcjonowania pacjentów przyjmujących środek substytucyjny. W praktyce oznaczało to zwolnienia tych pacjentów z realizacji niektórych zadań, jak praca w kuchni czy udział w zajęciach wymagających obsługi maszyn. Radząc sobie z tego typu sytuacjami, decydowano się także na podawanie metadonu w dwóch dziennych dawkach, co często skutkowało zmniejszeniem nadmiernej senności (Zweben, 1999). Ponadto w jednym z realizowanych projektów przypadkowo odkryto, że pacjenci w leczeniu substytucyjnym, podobnie jak pozostała część grupy, uczestniczyli w porannych ćwiczeniach oddechowych i relaksacyjnych, co miało pozytywny wpływ na pacjentów drug-free, ale potęgowało senność u pacjentów w terapii substytucyjnej. Tej ostatniej grupie zalecono zatem bardziej energetyzujące zajęcia, jak np. aerobik. Prawdziwym wyzwaniem okazało się jednak negatywne nastawienie pacjentów, którzy nie przyjmowali metadonu wobec pacjentów przyjmujących środek substytucyjny. Pojawienie się jakichkolwiek problematycznych zachowań u pacjentów przyjmujących metadon (np. depresja, zachowania typu acting-out, agresja) natychmiast przypisywane było działaniu środka substytucyjnego. Występowanie tych samych zachowań u pacjentów realizujących terapię według paradygmatu abstynencyjnego interpretowane było jako zachowanie typowe dla osób uzależnionych, niedojrzałych emocjonalnie i nieradzących sobie ze swoimi emocjami. Rozwiązywanie konfliktów, które narastały wokół powyższych spraw, wymagało dużej wiedzy na temat działania środków substytucyjnych i umiejętnego postępowania ukierunkowanego na szybkie rozwiązywanie sytuacji generujących napięcia.

Z przeprowadzonych badań oraz obserwacji wynika także, że w przypadku grupy niejednorodnej, składającej się z pacjentów przyjmujących środek substytucyjny i tych, którzy tego nie robią, należy zadbać o to, aby zawsze grupa tych pierwszych składała się z co najmniej kilku osób (Zweben i jego współpracownicy mówią o minimum 3 osobach). W ten sposób minimalizuje się poczucie izolacji i niezrozumienia.

Kolejną ważną kwestią było prowadzenie racjonalnej polityki zmniejszania dawki środka substytucyjnego, włączając w to pełną abstynencję. Wiele z podejmowanych przez pacjentów prób redukowania dawki kończyło się niepowodzeniem i powrotem do nałogu. Zaobserwowano, że najwięcej porażek występowało wówczas, gdy zmniejszenie dawki metadonu następowało w pierwszych trzech miesiącach lub w ostatnich trzech miesiącach leczenia w społeczności terapeutycznej. Ostatecznie w wielu placówkach przyjmuje się zasadę, że redukcja dawki środka substytucyjnego powinna następować raczej w środkowej części trwania leczenia i pobytu w społeczności terapeutycznej niż w początkowej lub końcowej fazie.

Podsumowanie

Dotychczasowe wyniki badań na temat integracji pacjentów przyjmujących metadon w społeczności terapeutycznej są bardzo obiecujące. Wydaje się, że najistotniejszą przeszkodą w realizacji tego typu podejścia w leczeniu osób uzależnionych od opiatów pozostają uprzedzenia i przekonania terapeutów uzależnień, nie zaś przeszkody merytoryczne. Liczne badania pokazują bowiem, że pacjenci przyjmujący środek substytucyjny korzystają z terapii proponowanej przez społeczność terapeutyczną. Fakt, że około 10% społeczności terapeutycznych w Stanach Zjednoczonych ma lub miało w przeszłości pacjentów przyjmujących środek substytucyjny oraz że w niektórych krajach europejskich pacjenci substytucyjni z powodzeniem leczeni są w społeczności terapeutycznej, napawa optymizmem i pozwala wierzyć, że i w Polsce to podejście będzie miało szansę powodzenia. Najbardziej zagorzałych przeciwników łączenia tych dwóch modeli należy zachęcić do podjęcia ryzyka realizacji takiego „awangardowego programu” choćby w taki sposób, jak to zrobił G. De Leon, w ramach eksperymentu badawczego. Wydaje się, że wielu liderów społeczności terapeutycznych koncentruje się przede wszystkim na różnicach ideologicznych tych dwóch podejść, tracąc z pola widzenia szanse, jakie ich integracja może dać pacjentom uzależnionym od opiatów.

Bibliografia

  1. Andrews J.L., Sorensen J., Guydish K., Delucchi K., Greenberg B., „Knowledge and attitudes about methadone maintenance among staff working in a therapeutic community”, J Maintenance Addiction 3 (1), 2005.
  2. De Leon G., Społeczność terapeutyczna. Teoria, model, metoda, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2003.
  3. De Leon G., Stainesa G.L., Perlis T.E., Sacsa S., McKendrick K., Hilton R., Bradyb R., „Therapeutic community methods in methadone maintenance (Passages): An open clinical trial”, Drug Alcohol Dependency (1995); 27(1).
  4. Institute for Behavioral Research, „National Treatment Centre Study, Summary Report No 9: A National Sample of Therapeutic Communitties”, University of Georgia, Athens 2005.
  5. Kooyman M., Społeczność terapeutyczna dla uzależnionych, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 2002.
  6. Sorensen J.L., Andrews S., Delucchi K.L., Greenberg B., Guydish J., Masson C.L., Shopshire M., „Methadon patients in therapeutic community: A test of equivalency”, Drug Alcohol Dependency (2009); 100 (1-2).
  7. Zweben J.E., Aly T., Martin J., Wengrofsky S., Bacci J. & Meddaugh R., „Making residential treatment available to methadone clients”, Journal of Substance Abuse Treatment (1999); 17 (3).

Przypisy   [ + ]

1. Program nagradzania pozytywnych zachowań (contingency management) – metoda leczenia stosowana w obszarze zdrowia psychicznego, w tym leczenia uzależnień, wywodząca się z terapii behawioralnej, polegająca na nagradzaniu pozytywnych zachowań pacjenta, np. poprzez drobne nagrody finansowe, bony, za które można nabyć określone dobra rzeczowe.
2. Metoda indywidualnych przypadków (case management) – wywodzi się z praktycznej działalności socjalnej wspierania człowieka w trudnych sytuacjach, w wielu krajach ma szerokie zastosowanie, m.in. w obszarze zdrowia psychicznego, leczenia uzależnień, pomocy społecznej.