Model poznawczo-behawioralny w leczeniu uzależnienia od kokainy − nowy podręcznik dla terapeutów

20 stycznia 2016  

Tytuł: Model poznawczo-behawioralny w leczeniu uzależnienia od kokainy
Autor: Kathleen M. Carroll
Wydawca: NIDA (USA), wydanie polskie: KBPN
Pobierz publikację (PDF)

Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii przetłumaczyło i przygotowało do publikacji podręcznik dla terapeutów pt. „Model poznawczo-behawioralny w leczeniu uzależnienia od kokainy” autorstwa dr Kathleen M. Carroll z Uniwersytetu w Yale. Książka jest publikacją The National Institute on Drug Abuse (NIDA) w ramach serii „Podręczniki leczenia uzależnienia”. Podręcznik może być również stosowany w pracy z osobami uzależnionymi od innych stymulantów.

The National Institute on Drug Abuse wspiera ponad 85% światowych prac badawczych na temat szkodliwego używania i uzależnienia od narkotyków. Ponad 20 lat badań wykazało wyraźnie, że uzależnienie jest chorobą poddającą się leczeniu. Leczenie uzależnienia okazało się skuteczne w ograniczaniu zakażeń wirusem HIV, zmniejszaniu kosztów zdrowotnych i społecznych, które są wynikiem uzależnienia; proces leczenia przyczynia się także do zmniejszenia przestępczości. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że najbardziej skuteczne podejścia lecznicze obejmują zarówno biologiczne, jak i behawioralne komponenty.
Publikacje wydawane w serii „Podręczników leczenia uzależnienia” pokazują, że NIDA zależy na szybkim wdrażaniu wniosków z badań do praktyki terapeutycznej, tak aby placówki lecznicze stosowały aktualne i poparte badaniami naukowymi podejścia terapeutyczne. Książki adresowane są do praktyków zajmujących się leczeniem narkomanii: lekarzy, terapeutów, specjalistów oraz tych, którzy są zainteresowani problemem uzależnienia. Podręczniki zapewniają najlepsze możliwe wsparcie, jakie nauka ma obecnie do zaoferowania. Prezentują najnowocześniejsze i sprawdzone metody terapeutyczne w leczeniu uzależnień i pokazują możliwości ich zastosowania w praktyce klinicznej. Są one uzupełnieniem szkoleń i superwizji, w których uczestniczą specjaliści, nie powinny być traktowane jako ich „zamienniki”. Wykorzystanie zawartej w podręcznikach wiedzy za każdym razem powinno być podyktowane indywidualnym przypadkiem, jaki reprezentuje pacjent i problemami, które wnosi on do terapii.
Model poznawczo-behawioralny w leczeniu uzależnienia od kokainy
Poznawczo-behawioralny trening umiejętności (coping sklills treatment) jest krótkoterminowym, ukierunkowanym podejściem pomagającym osobom uzależnionym od kokainy powstrzymywać się od jej używania i sięgania po inne substancje. Model zakłada, że proces uczenia się odgrywa ważną rolę w rozwoju i kontynuacji szkodliwego używania oraz uzależnienia od kokainy. Ten sam proces może zostać wykorzystany w celu pomocy osobom w ograniczaniu używania narkotyku. Terapia poznawczo-behawioralna (TPB), ujmując najprościej, pomaga klientom w rozpoznawaniu, unikaniu i radzeniu sobie w sytuacjach związanych do tej pory z używaniem narkotyku. Model terapeutyczny sprzyja ROZPOZNAWANIU sytuacji, w których klienci są skłonni do używania kokainy, uczy UNIKANIA tych sytuacji, gdy zaistnieje taka potrzeba i wdraża skuteczniejsze metody RADZENIA sobie z szeregiem problemów czy problematycznym zachowaniem związanym z nadużywaniem substancji.
Istnieje kilka ważnych cech terapii poznawczo-behawioralnej, które sprawiają, że stanowi ona obiecujący model leczenia szkodliwego używania kokainy oraz uzależnienia od niej. Są to:
• krótkoterminowe podejście, łatwe do zastosowania w większości programów terapeutycznych,
• TPB jest poddawana wnikliwej ocenie w rygorystycznych badaniach klinicznych i posiada gruntowne oparcie empiryczne w leczeniu osób sięgających po kokainę. Wyniki badań wskazują na trwałość efektów terapii oraz jej efektywność w leczeniu osób silnie nadużywających kokainy,
• TPB jest ustrukturyzowana, zorientowana na cel, skoncentrowana na bezpośrednich problemach, z którymi zmagają się osoby nadużywające kokainy, zgłaszające się na leczenie, nieradzące sobie z kontrolowaniem jej używania,
• TPB to elastyczne, zindywidualizowane podejście, które może być stosowane wobec dużej grupy klientów oraz w różnych formach leczenia (ambulatoryjne, stacjonarne, grupowe, indywidualne).
• TPB jest kompatybilna z innymi formami leczenia, np. farmakoterapią,
• TPB zawiera szereg istotnych zadań, które są również elementem innych skutecznych terapii nadużywania substancji psychoaktywnych.

Elementy terapii poznawczo behawioralnej

TPB składa się z dwóch kluczowych elementów: analizy funkcjonalnej i treningu umiejętności.
Analiza funkcjonalna
W procesie leczenia, każdy przypadek użycia kokainy poddawany jest analizie funkcjonalnej. Klient i terapeuta wspólnie identyfikują myśli i emocje klienta oraz okoliczności przed i po użyciu kokainy. W pierwszych fazach terapii analiza funkcjonalna odgrywa kluczową rolę, pomagając terapeucie i klientowi w określaniu czynników wywołujących lub sytuacji wysokiego ryzyka, które mogą prowadzić do używania kokainy. Analiza funkcjonalna służy identyfikacji powodów używania narkotyku (np. radzenie sobie z interpersonalnymi trudnościami, doświadczanie sytuacji ryzykownych lub stanów euforycznych niewystępujących normalnie w życiu pacjenta). W późniejszych etapach leczenia analiza funkcjonalna epizodów używania kokainy pomaga rozpoznawać sytuacje lub stany, w których osoba wciąż przejawia trudności w radzeniu sobie.
Trening umiejętności
Terapia poznawczo-behawioralna może być postrzegana jako wysoce zindywidualizowany program treningowy, który pomaga osobom nadużywającym kokainy oduczyć się starych zwyczajów związanych z nadmiernym używaniem narkotyku i tym samym nabyć nowe, zdrowsze umiejętności. Klienci często używają kokainy jako jedynego sposobu radzenia sobie z problemami interpersonalnymi i intrapsychicznymi. Powody mogą być następujące:
• Osoba mogła nigdy nie nauczyć się efektywnych strategii radzenia sobie z wyzwaniami codziennego życia oraz problemami dorosłości, jak w przypadku inicjacji narkotykowej w młodym wieku.
• Osoba w pewnym momencie życia mogła rozwinąć efektywne sposoby radzenia sobie z problemami, lecz w wyniku wielokrotnego używania substancji, będącego nadrzędnym sposobem radzenia sobie, umiejętności te mogły zaniknąć. Klient mógł zapomnieć, jak radzić sobie w codziennym życiu, będąc chronicznie zaangażowanym w styl życia ściśle związany z narkotykami, gdzie większość czasu poświęcona była na zdobywanie i używanie narkotyków oraz niwelowanie ich negatywnych skutków.
• Osoba może sobie nie radzić z życiem również ze względu na inne problemy psychiatryczne.
Osoby używające kokainy stanowią różnorodną grupę. Każdy pacjent zgłasza się do leczenia z innym wachlarzem problemów, dlatego trening umiejętności może być dostosowany do danego przypadku. Pierwsze sesje skupiają się na treningu umiejętności związanym ze wstępną kontrolą używania kokainy (np. identyfikacja sytuacji wysokiego ryzyka, radzenie sobie z myślami związanych z zażywaniem kokainy). Gdy te podstawowe umiejętności zostaną opanowane, trening jest rozszerzany o zakres innych problemów, z którymi osoba może sobie nie radzić (izolacja społeczna, bezrobocie). Trzeba dodać, że trening umiejętności skupia się zarówno na umiejętnościach intrapsychicznych (np. radzenie sobie z głodem narkotykowym), jak i interpersonalnych (np. odmawianie innym użycia kokainy). Klienci uczą się tych umiejętności jako strategii właściwych (mających zastosowanie „tu i teraz” w celu kontrolowania używania) oraz ogólnych stosowanych również przy rozwiązaniu innych problemów. Zatem TPB służy nie tylko pomaganiu pacjentom w eliminowaniu bądź redukowaniu używania substancji, lecz także uczy innych umiejętności przydatnych po zakończeniu leczenia.

Kluczowe zadania TPB

Terapia poznawczo-behawioralna określa kilka kluczowych zadań, które są niezbędne w skutecznej terapii uzależnień (Rounsaville, Caroll, 1992):
• Zbuduj motywację do abstynencji. Ważną techniką używaną do budowania motywacji klienta do zaprzestania używania kokainy jest analiza decyzyjna, która określa, co klient może stracić lub zyskać poprzez kontynuowanie używania narkotyku.
• Naucz klienta umiejętności radzenia sobie z nałogiem. Stanowi to istotę TPB – pomaganie klientom w rozpoznaniu sytuacji wysokiego ryzyka, w których najprawdopodobniej skuszą się do użycia narkotyku oraz rozwijanie bardziej efektywnych sposób radzenia sobie w takich sytuacjach.
• Zmień wzmocnienia. Do momentu podjęcia decyzji o leczeniu wielu klientów spędza większość swojego czasu na zdobywaniu, używaniu narkotyku lub rekonwalescencji, wykluczając inne doświadczenia i wzmocnienia. TPB skupia się na identyfikowaniu i redukowaniu nawyków stylu życia związanego z narkotykami poprzez zamianę ich na długotrwałe, pozytywne zachowanie przynoszące korzyści.
• Wykształć umiejętności zarządzania bolesnymi emocjami. Trening umiejętności uczy również technik rozpoznawania i radzenia sobie z głodem narkotykowym. To doskonały model pomocny w nauczaniu tolerowania innych silnych doznań, takich jak złość czy depresja.
• Popraw funkcjonowanie interpersonalne i wzmacniaj wsparcie społeczne. TPB obejmuje trening ważnych interpersonalnych umiejętności i strategii pomocnych dla pacjentów w rozwijaniu sieci społecznego wsparcia oraz budowania trwałych, wolnych od narkotyków relacji.

Czas trwania terapii

Proponowana ilość sesji TPB to 12 do 16; zwykle są one rozłożone na okres 12 tygodni. Terapia poznawczo-behawioralna jest nastawiona na zainicjowanie abstynencji i na ogólną stabilizację stanu pacjentów. W wielu przypadkach TPB jest wystarczająca do wywołania i utrzymania długotrwałej poprawy u pacjentów przez okres jednego roku po zakończeniu leczenia. Wstępne badania pokazują, że pacjenci, którzy są w stanie utrzymać 3 lub więcej tygodni abstynencji od kokainy przez okres 12 tygodni terapii, są zwykle w stanie uzyskać dobry rezultat przez kolejne 12 miesięcy po zakończeniu leczenia.
Niemniej jednak dla wielu pacjentów krótka forma leczenia jest niewystarczająca do osiągnięcia stabilizacji lub trwałej poprawy. W takich przypadkach TPB jest postrzegana jako przygotowanie do długoterminowego leczenia. Dalsze leczenie zalecane jest, gdy pacjent wyrazi taką potrzebę lub gdy nie jest w stanie osiągnąć 3 lub więcej tygodni abstynencji podczas wstępnego leczenia.
Miejsce
Terapia zwykle odbywa się w placówkach ambulatoryjnych z kilku powodów:
• TPB skupia się na rozumieniu wyznaczników używania substancji psychoaktywnych wynikających z kontekstu codziennego życia pacjenta. Poprzez zrozumienie pacjentów, tj. kim są, gdzie mieszkają, jak spędzają czas, terapeuci mogą dokonać bardziej szczegółowej analizy funkcjonalnej.
• Trening umiejętności jest najbardziej skuteczny w sytuacji, gdy pacjenci mają możliwość ćwiczenia nowych umiejętności i podejść w ich codziennym życiu, omawiając na bieżąco w terapii, co działa, a co nie działa w nowej strategii.
Pacjenci
Efekty stosowania terapii TPB zostały zweryfikowane w zastosowaniu jej w pracy z dużą grupą osób nadużywających kokainy. Stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w placówkach ambulatoryjnych zazwyczaj nie jest odpowiednie dla:
• osób z zaburzeniami psychotycznymi i w chorobie afektywnej dwubiegunowej, jeśli nie są ustabilizowane lekami,
• pacjentów, którzy nie mają stabilnych warunków mieszkaniowych,
• pacjentów niestabilnych w kategoriach medycznych (co wynika ze wstępnych badań lekarskich przez rozpoczęciem terapii),
• osób ze współwystępującymi zaburzeniami powstałymi w wyniku przyjmowania substancji psychoaktywnych, z wyjątkiem uzależnienia od alkoholu i marihuany (jednakże badamy potrzebę zastosowania detoksykacji alkoholowej),
• pacjentów skierowanych na leczenie w wyniki wyroku sądowego, u których nie zaobserwowano znaczącej poprawy.

Łączenie z leczeniem uzupełniającym
TPB jest wysoce kompatybilna z innymi formami leczenia ukierunkowanymi na rozwiązywanie szeregu współwystępujących problemów związanych z nadużywaniem kokainy, a w szczególności z:
• farmakoterapią stosowaną przy używaniu kokainy i/lub w towarzyszących zaburzeniach psychicznych,
• grupami samopomocowymi, takimi jak Anonimowi Kokainiści (AK) i Anonimowi Alkoholicy (AA),
• terapią rodzinna, terapią małżeńska/par,
• doradztwem zawodowym, kształceniem umiejętności wychowywania itd.
W sytuacji, gdy TPB jest częścią szerszego programu leczenia, nieodzowne jest, aby terapeuta utrzymywał bliski i regularny kontakt z innymi podmiotami świadczącymi usługi medyczne.

Składniki czynne TPB

Wszystkie behawioralne lub psychospołeczne formy terapii uwzględniają zarówno wspólne, jak i specyficzne czynniki nazywane „składnikami czynnymi”. Wspólne czynniki pojawiające się w większości podejść psychoterapeutycznych to: zapewnienie edukacji, przekonujące uzasadnienie leczenia, wzmacnianie oczekiwania wobec poprawy, zachęcanie, zapewnianie wsparcia oraz przede wszystkim jakość relacji terapeutycznej (Rozenzweig, 1936; Castonguay, 1993). Specyficzne czynniki to techniki i interwencje, które cechują określoną formę psychoterapii.
TPB, jak większość innych form terapii, łączy złożoną kombinację wspólnych i specyficznych czynników. Przykładowo, w terapii poznawczo-behawioralnej samo prowadzenie treningu umiejętności bez ugruntowania pozytywnego kontaktu terapeutycznego prowadzi do sztywnego, zbyt dydaktycznego podejścia. Podejście takie zraża lub nie jest atrakcyjne dla większości pacjentów i przez to przynosi przeciwny efekt do zamierzonego. Należy mieć na uwadze, że TPB wywiera działanie poprzez skomplikowane wzajemne oddziaływanie czynników wspólnych i specyficznych.
Główne zadanie terapeuty polega na osiąganiu odpowiedniej równowagi pomiędzy nawiązywaniem i utrzymywaniem relacji a prowadzeniem treningu umiejętności. Dla przykładu, bez solidnego przymierza terapeutycznego jest mało prawdopodobne, że pacjent pozostanie w terapii, będzie wystarczająco zaangażowany w kształcenie nowych umiejętności czy dzielenie się postępami i doświadczeniami w stosowaniu nowych podejść do dawnych problemów. I przeciwnie, prowadzenie z empatią treningu umiejętności, jako narzędzia pomocnego w życiu pacjentów, może stworzyć podstawy silnej więzi terapeutycznej.

Porównanie TPB z innymi rodzajami terapii
Podejścia podobne do TPB
TPB jest podobna do innych poznawczych i behawioralnych rodzajów terapii, które rozpatrują pojęcie nadużywania narkotyku w odniesieniu do czynników poprzedzających uzależnienie i ich konsekwencji. Obejmują one Terapię Poznawczą Becka (Beck i in., 1991), Społecznościowy Program Wzmacniania Motywacji (Community Reinforcement Approach) (Azrin, 1976; Smith, 1995) a w szczególności Terapię Zapobiegania Nawrotom Marlatta (Relapse Prevention Therapy) (Marlant i Gordon, 1985).
TPB jest szczególnie podobna do terapii poznawczej, biorąc pod uwagę jej nacisk na funkcjonalną analizę nadużywania narkotyków i identyfikację myśli związanych z ich nadużywaniem. Z drugiej strony TPB różni się od terapii poznawczej głównie tym, że nacisk położny jest na identyfikację, rozumienie i zmianę kluczowych przekonań co do własnego „ja” oraz przede wszystkim własnego „ja” w kontekście uzależnienia od narkotyków. Początkowe sesje TPB skupiają się na nauczaniu i ćwiczeniu różnych umiejętności radzenia sobie, z których tylko niektóre są umiejętnościami poznawczymi. W podejściu poznawczo-behawioralnym wstępne strategie podkreślają behawioralne aspekty radzenia sobie (np. unikanie określonych sytuacji, rozproszenie uwagi itd.), a w mniejszym stopniu koncentrują się na „obmyślaniu” scenariusza wyjścia z trudnej sytuacji. W terapii poznawczej, podejście terapeuty do procesów poznawczych jest sokratejskie, oparte na prowadzeniu pacjenta przy pomocy serii pytań; w TPB podejście jest nieco bardziej dydaktyczne. Czynnikiem terapeutycznym w terapii poznawczej jest praca nad zmianą sposobu, w jaki pacjent myśli, co w założeniu ma prowadzić do ograniczenia przyjmowania narkotyku; w TPB tym czynnikiem jest praca nad zmianą, zarówno w sposobie myślenia, jaki i w zachowaniu.
TPB jest w pewnym stopniu podobna do Terapii Wzmacniającej Motywację (Motivational Enhancment Therapy) (Miller i Rollnick, 1992). TWM „bazuje na elementach psychologii motywacji i jest stosowana w celu uzyskania szybkiej, wewnętrznej motywacji do zmiany. Strategia leczenia nie odwołuje się do prowadzenia i przeszkalania pacjenta krok po kroku. Zamiast tego stosuje się strategie motywujące do mobilizacji zasobów własnych prowadzących do zmiany” (Miller i in., 1992, s. 1). Zarówno w TPB, jak i TWM w początkowych etapach leczenia wykorzystuje się strategię budowania motywacji do zmiany zachowań związanych z nadużywaniem narkotyków. Polega ona na zastosowaniu analizy zysków i strat z kontynowania zażywania narkotyków.
TPB i TWM różnią się głównie naciskiem położonym na trening umiejętności. W Terapii Wzmacniającej Motywację odpowiedzialność za to, w jaki sposób dochodzi do zmiany zachowania jest pozostawiona pacjentowi. Zakłada się, że pacjenci mogą skorzystać z dostępnych zasobów, aby zmieniać swoje zachowania, z tego też powodu trening nie jest obowiązkowy. Teoria poznawczo- behawioralna podtrzymuje, że nauka oraz ćwiczenie określonych umiejętności radzenia sobie z uzależnieniem wspierają utrzymanie abstynencji. Oba podejścia mogą być postrzeganie jako uzupełniające się, ponieważ skupiają się na różnych aspektach procesów zmiany (TWM koncentruje się na tym, dlaczego pacjenci zmieniają swoje nawyki zażywania narkotyków, natomiast TPB na tym, w jaki sposób to robią). Dla przykładu, początkowe skupienie się na strategiach motywacyjnych poprzedzających ćwiczenie umiejętności radzenia sobie (czyli TWM przed TPB) u pacjenta z niską motywacją i ograniczonymi zasobami może okazać się najbardziej skutecznym podejściem.
Pozostałe podejścia
TPB różni się pod wieloma względami od Programu 12 Kroków i innych podejść definiujących uzależnienie jako chorobę. Program 12 Kroków jest ugruntowany na rozumieniu alkoholizmu jako choroby w kontekście duchowym i medycznym. Treść interwencji jest zgodna z programem 12 kroków Anonimowych Alkoholików (AA), w którym główny nacisk kładzie się na Kroki 1-5. Zasadniczym celem terapii jest wspieranie motywacji do leczenia i udziału w spotkaniach AA czy Anonimowych Kokainistów (AK). Mimo że terapię poznawczo-behawioralną i Program 12 Kroków łączy kilka wspólnych kwestii, na przykład podobieństwo pomiędzy modelem uzależnienia jako choroby a „sytuacjami wysokiego ryzyka”, istnieje szereg znaczących różnic. Podejścia opisujące uzależnienie jako chorobę opierają się na pojęciu choroby, która może być kontrolowana, lecz nigdy wyleczona. W TPB nadużywanie narkotyków jest nabytym zachowaniem, które można zmienić. Podejście definiujące uzależnienie jako chorobę kładzie nacisk na utratę kontroli nad przyjmowaniem narkotyków oraz innymi dziedzinami życia pacjentów; w TPB podkreśla się strategię samokontroli, czyli to, co pacjenci mogą sami zrobić w zakresie rozpoznania procesów i nawyków leżących u podstaw przyjmowania narkotyku oraz ich zmiany.
Podobnie w podejściu opisującym uzależnienie jako chorobę, głównym czynnikiem wyzwalającym zmianę jest udział w programie AA/AK oraz przejście 12 Kroków. Sposobem radzenia sobie ze wszystkimi problemami związanymi z narkotykami jest chodzenie na spotkania oraz pogłębianie zaangażowania w zajęcia. W TPB strategie radzenia sobie są dużo bardziej zindywidualizowane. Dotyczą one określonych rodzajów problemów napotykanych przez pacjentów i sposobów radzenia sobie z tymi problemami.
Pomimo tego, że TPB nie wymaga uczestnictwa w spotkaniach AA lub AK, niektórym pacjentom udział w nich pomaga w utrzymaniu czy dążeniu do abstynencji. Terapeuci poznawczo-behawioralni zajmują neutralne stanowisko co do uczestnictwa pacjentów w spotkaniach AA, zachęcając pacjentów do traktowania udziału w spotkaniach jako strategii niezwiązanej z rozwiązywaniem problemów. Terapeuci wspólnie z pacjentem mogą też przeanalizować możliwość udziału pacjenta w spotkaniach, gdy okaże się, że będą one pomocne w radzeniu sobie z silnym głodem narkotykowym.

Podstawowe zasady TPB

TPB wspiera wspólne działanie. Pacjent i terapeuta razem uzgadniają cele terapeutyczne, rodzaj i harmonogram treningu umiejętności, rozważają uczestnictwo osób bliskich w niektórych sesjach, opracowują zadania domowe itd. Działanie takie nie tylko sprzyja nawiązywaniu dobrej relacji między pacjentem a terapeutą czy unikaniu zbyt biernej postawy terapeuty, ale również zapewnia, że leczenie będzie dostosowane do potrzeb pacjenta.

Przygotowała Katarzyna Żylińska
Tekst ukazał się w numerze 4/2015 Serwisu Informacyjnego Narkomania