Dorota Bąk Jacek Charmast

Narkotyki i pieniądze a priorytety, czyli jak NFZ inwestuje w leczenie narkomanii

1 sierpnia 2013  

„Polski model lecznictwa jest głęboko niezrównoważony. Skutki tego są poważne i w znacznym stopniu nieodwracalne. Wychowaliśmy społeczeństwo w bardzo szkodliwym przekonaniu, że tylko terapia izolacyjna jest właściwą formą terapii. Niedofinansowane, obłożone poradnie nie potrafią szybko reagować na początku narkotykowej drogi klienta, stąd ciągle powtarzany jest schemat dojrzewania pacjenta do terapii, zrzucania go na dno, by dojrzał do decyzji o zerwaniu z narkotykami. Nasi terapeuci – wbrew nauce – respektują tylko cele abstynencyjne, mimo że abstynencja to cel absolutny, więc pogoń za nim przynosi niemal same porażki, a sukcesy tylko wyjątkowo. Zarówno programy substytucyjne, ośrodki, jak i poradnie mogą stać się naprawdę świetnymi narzędziami redukcji popytu na narkotyki, gdy zaczną wreszcie funkcjonować w bardziej racjonalny sposób, a dostęp do nich będzie zrównoważony. Przy lepszej organizacji, tymi samymi środkami finansowymi i zasobami, możemy osiągnąć dwa razy więcej…” – twierdzi Jacek Charmast, koordynator Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych.

Dorota Bąk: Ile osób w Polsce jest uzależnionych od opioidów?

Jacek Charmast: Ta grupa uzależnionych nie jest już tak liczna, jak dziesięć lat temu, gdy zbieraliśmy żniwa boomu narkotykowego lat dziewięćdziesiątych. IPiN jeszcze 6 lat temu szacował tę grupę na 25-30 tys. osób. Nowsze dane z 2009 roku, dotyczące terytorialnego rozkładu populacji „opioidowej”, mówią już o 15 tys. osób. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy poprzednio dane przeszacowano, czy obecne są niedoszacowane. Może po trosze i jedno i drugie. Ale są poważniejsze przyczyny – zgony notowane w tej populacji. Oficjalne dane dotyczące umieralności z powodu narkotyków od lat mieszczą się w przedziale 200-300 przypadków, więc to stosunkowo niezbyt dramatyczna liczba. Dotyczy ona jednak zgonów, którym bezpośrednio da się przypisać narkotykową przyczynę, np. przedawkowanie. W tym pomiarze nie bierze się natomiast pod uwagę innych czynników, choćby chorób towarzyszących narkomanii. Wówczas okazałoby się, że mamy do czynienia w wielokrotnie większą liczbą. Mieliśmy w swoim czasie informacje o zgonach od lekarzy, którzy organizowali programy substytucyjne w Lublinie, Jeleniej Górze, Gdańsku i innych miastach. Sporządzali oni listy oczekujących do leczenia. Po paru latach walki z niechętnym substytucji systemem często okazywało się, że połowa oczekujących po prostu nie doczekała. Lublin i Gdańsk mają programy, w Jeleniej Górze nie prowadzą ich do dziś, bo zarząd Stowarzyszenia Monar nie zgodził się udostępnić kawałka przestrzeni swojej placówki – filii programu w Zgorzelcu. Zaznaczam, że personel poradni był entuzjastycznie do tego projektu nastawiony, ale dostał „zgłuchę” z góry. Wracając do pytania, sądzę, że liczba zgonów jest zbliżona do liczby takich terapii, w wyniku których uzależniony – podkreślam uzależniony – pacjent na dłuższy okres czasu porzuca narkotyki. Jakiego rzędu jest to liczba? Oceniam, że ok. tysiąca osób rocznie. W 30 ośrodkach największej polskiej organizacji terapię kończy ok. 300- 400 osób rocznie, z czego połowa w ciągu roku zapewne wraca do narkotyków.

D.B.: W jaki sposób leczymy w Polsce narkomanię?

J. Ch.: W naszym kraju leczymy głównie w ośrodkach stacjonarnych, przez które przewija się ok. 15 tys. osób rocznie. Co prawda przez placówki ambulatoryjne przechodzi osób dwa razy więcej, ale na ogół – z różnych powodów – jest to kontakt bardzo płytki. Poradnie mają zbyt wąskie zaplecze i finansowanie, by zająć się wszystkimi właściwymi dla lecznictwa ambulatoryjnego wskazaniami. Ale jest jeszcze jeden powód – wychowaliśmy społeczeństwo w bardzo szkodliwym przekonaniu, że tylko terapia izolacyjna jest właściwą formą terapii. Poza tym bardzo liczna kadra punktów konsultacyjnych działa nadal według schematu sprzed trzydziestu lat i prowadzi werbunek dla ośrodków. Ta kwestia jest do zbadania, ale sądzę że liczba osób w kontrakcie terapeutycznym z poradnią jest porównywalna do liczby pacjentów w lecznictwie stacjonarnym. No i wreszcie – jest też leczenie substytucyjne, które nie stawia sobie abstynencji za cel podstawowy, ale zmianę jakości życia i poprawę stanu zdrowia klienta. Generalizując, nasi terapeuci wbrew nauce respektują tylko cele abstynencyjne, mimo że abstynencja to cel absolutny, więc pogoń za nim przynosi niemal same porażki, a sukcesy tylko wyjątkowo. Nasze placówki zorientowane na abstynencję mają wyniki niewiele lepsze od zjawiska tzw. samowyleczeń. Gdy porównywaliśmy w 2006 dane z 30 placówek stacjonarnych, w 1/3 ośrodków na jednego terapeutę przypadało 0,8 pacjenta kończącego program. Ale znamy przecież setki pacjentów, którzy kończyli program wielokrotnie.

D.B.: Jak wygląda kwalifikacja do terapii substytucyjnej? Jakie wymogi trzeba spełniać i czy trudno dostać się do tego leczenia?

J. Ch.: Terapię substytucyjną może w Polsce otrzymać każda osoba dorosła uzależniona od opioidów. Niepełnoletność jednak nie dyskwalifikuje, gdy istnieją ważne przesłanki dotyczące stanu zdrowia pacjenta. Mitem jest to, że do programu są kwalifikowane osoby nieuzależnione, czy osoby nie używające opioidów. Nie zetknąłem się nigdy z takim przypadkiem. Natomiast z programu można zostać wyrzuconym m.in. za naruszenie regulaminu, handel narkotykami, niestosowanie się do zaleceń, czy nawet spóźnienie się po odbiór leku. Przede wszystkim jednak wyrzuca się za łamanie abstynencji poprzez przyjmowanie substancji niedozwolonych, nieprzepisanych przez lekarza programu. Większość osób wypisanych karnie skreślono z listy właśnie z tego powodu. Tymczasem 80 proc. pacjentów substytucyjnych jest politoksykomanami i wymaga naprawdę wysokospecjalistycznej, dodatkowej pracy, a nie wyrzucania na ulicę. Podobnie jest w ośrodkach, gdzie diagnoza F19 (kwalifikująca osoby zażywające substancje psychoaktywne do kategorii diagnostycznej „mieszane i nieokreślone” – przy. red.) dotyczy 70 proc. pacjentów.

D.B.: Jak ocenia Pan stan lecznictwa odwykowego w Polsce w kontekście narkomanii?

J. Ch.: Polski model lecznictwa jest głęboko niezrównoważony. Skutki tego są poważne i w znacznym stopniu nieodwracalne. Mam na myśli deficyt miejsc specjalistycznego leczenia dla pacjentów opioidowych i związaną z tym śmiertelność. Niedofinasowane, obłożone poradnie nie potrafią szybko reagować na początku narkotykowej drogi klienta, stąd ciągle powtarzany jest schemat dojrzewania pacjenta do terapii, zrzucania go na dno, by dojrzał do decyzji o zerwaniu z narkotykami. Pacjent ma przyjąć bezwzględną abstynencję nie tylko jako cel, ale warunek leczenia, i nie ma tu żadnego wyboru. Oczywiście, za jedynie słuszne leczenie uważa się ośrodek i ponad rok pobytu w izolacji. Uważam, że przesunięcie połowy nakładów z lecznictwa zamkniętego na otwarte, a także na hostele postrehablitacyjne i w ogóle na wielofunkcyjną bazę hostelową, przyniosłoby natychmiastowe wymierne efekty w zakresie redukcji popytu na narkotyki. Oczywiście wraz z tym należałoby przesunąć zasoby ludzkie – specjalistów.

D.B.: Z czego – Pana zdaniem – może wynikać, że leczenie stacjonarne jest główną formą pomocy uzależnionym od opioidów?

J. Ch.: Moim zdaniem wynika to z tradycji, historii, braku dyskusji o problemach lecznictwa, ogólnego braku refleksji i upatrywania wszystkich niedostatków w braku pieniędzy. A pieniędzy jest pod dostatkiem, ale każda nadwyżka jest wchłaniana przez lecznictwo stacjonarne, co nie ma żadnego istotnego znaczenia dla redukcji popytu na narkotyki. Ośrodkom zrobiono w latach 80. ogromny PR i on działa do dzisiaj, wzmacniany przez struktury organizacyjne zarządzające ośrodkami. Placówki stacjonarne mają się dobrze, bo stoją za nimi „święte” organizacje, które kontrolują rynek świadczeń. 80-90 proc. przychodów Monaru pochodzi z kontraktów na ośrodki, a Monar jest dysponentem 40 proc. polskich ośrodków – trzydziestu paru takich placówek, czyli więcej niż ma większość europejskich krajów. Warto zwrócić uwagę na fakt, że w 2010 roku zaledwie 13 proc. osób uczestniczących w terapiach w Monarze ukończyło leczenie….

D.B.: Wygląda zatem, że terapia stacjonarna nie przynosi oczekiwanych efektów. Dlaczego więc większość dedykowanych środków NFZ na leczenie narkomanii jest przeznaczana na ten rodzaj terapii? Czy można tu mówić o źle ulokowanych środkach?

J. Ch.: A kto ma walczyć o zmianę, skoro wszyscy się boją? Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii wystrzega się konfrontacji z niereformowalnymi organizacjami, bo mogłoby ją przegrać. Kto w Polsce słyszał o „jakimś” KBPN-ie, a nazwę „Monar” znają wszyscy. Nawet porównanie budżetów każe obstawiać tego drugiego. Wszyscy powtarzają: „tylko droga ewolucyjna, tylko edukacja”. Minęło już 10 lat odkąd wprowadzono system certyfikacji, i co się zmieniło? Zupełnie nic, siła zawsze przed rozumem. Nasi terapeuci mają kompleks lecznictwa stacjonarnego, ponadto jest w nim coś brutalnego, garnizonowego. Zaobserwowałem ten dziwny respekt na pewnym spotkaniu kilka lat temu, gdzie szefowie ośrodków pozajmowali wszystkie miejsca siedzące, a szefowie ambulatoriów podpierali ściany. Każde poddanie w wątpliwość tego stanu dominacji, wywołuje krzyk. NFZ boi się awantury ze strony dużych struktur organizacyjnych, podobnie Ministerstwo Zdrowia. Gdy w 2010 roku Helsińska Fundacja Praw Człowieka prezentowała raport dotyczący stanu przestrzegania praw człowieka w ośrodkach, obecne na spotkaniu przedstawicielki NFZ wprost przyznały, że unikanie awantur kształtuje rynek świadczeń. Dwie największe organizacje pozarządowe nie boją się awantur – nie wpuściły za próg przedstawicieli Fundacji, którzy pojawili się celem przeprowadzania wspomnianego badania. Tak więc nawet przychylny polskiej rehabilitacji stacjonarnej raport nie uwzględnia Monaru ani Karanu. Nikt nie chce poznać wyników pracy ośrodków, np. ile kosztuje „turystyka ośrodkowa”. Zamykamy oczy na fakt, że może nawet 90 proc. przypadków leczonych stacjonarnie powinno być leczonych gdzie indziej. Nie łudźmy się, wszyscy w środowisku terapeutycznym znają prawdę. Ta prawda jest wstydliwa, bo jeśli nie dowodzi całkowitej bezrefleksyjności, to na pewno bardzo marnego stanu etyki.

D.B.: Według Krajowego Programu Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016 jednym z priorytetów jest leczenie substytucyjne, które powinno być oferowane minimum 25 proc. uzależnionych od opioidów. Czy w Polsce taki procent uzależnionych otrzymuje substytut?

J. Ch.: Według danych uzyskanych przez nas w KBPN-ie, z leczenia substytucyjnego w chwili obecnej korzysta ok. 1700 osób, z czego blisko połowa leczy się w Warszawie. Wynika z tego, że substytut otrzymuje jedynie 11 proc. z liczby 15 tys. osób używających opioidów… Winnych takiego stanu rzeczy jest wielu. Po pierwsze bardzo restrykcyjne prawo. Nic nie stoi na przeszkodzie, może jedynie strach przed awanturami, aby każda poradnia „narkotykowa” została przez przepisy prawa zobowiązana do prowadzenia tego świadczenia. Wyobraźmy sobie w każdej ze 100 poradni uzależnień mały program dla 20-30 osób, gdzie pacjent jest wreszcie należycie zaopiekowany. Nie byłoby kolejek, ani patologii, które możemy dostrzec np. wokoło największych stołecznych programów. Byłoby taniej, bo programu nie tworzyłoby się od podstaw, ale na już gotowej bazie, w której działa lekarz. Pojawiłoby się dodatkowych 100 lekarzy, a obecnie cała polska substytucja ma ich do 30. Dla ułatwienia można oprzeć to świadczenie na innych niż metadon lekach oraz na receptach, tak by terapeuci czuli się bezpieczniej.
Kolejny powód porażek substytucji to bezwzględne lobby ośrodkowe. W Gdańsku w 2005 roku opinia jednej placówki stacjonarnej ze Stowarzyszenia Mrowisko „położyła” projekt powołania programu substytucyjnego na siedem lat. Po trzecie, strachliwy przed silnymi świadczeniodawcami NFZ udaje, że nie rozumie co jest w KPPN napisane. Po czwarte, brak świadczeniodawców, z których połowa jest kontrolowana przez lobby ośrodkowe. Gdy w 2005 zmieniano ustawę, by umożliwić organizacjom pozarządowym prowadzenie terapii podtrzymującej, największa z nich wprowadziła do swego statutu zapis odwrotny. Zatwierdziła go głosami przedstawicieli ośrodków, bo niemal wszystkie poradnie tej organizacji chciały prowadzić leczenie substytucyjne. Jaka jest skala tego obciachu? Obecnie w Europie leczeniem substytucyjnym jest objętych 730 tys. osób, czyli połowa uzależnionych od opioidów, w Polsce – jak już wspomniałem – 1700 osób… Wyniki realizacji KPPN są weryfikowane co roku, ale dla zmiany sytuacji potrzeba dość radykalnych kroków, a nie półśrodków i liczenia na opamiętanie się monopolistów. Bo np. Monar jest odwrócony plecami od KPPN 2006 -2010 i KPPN 2011-2016. Patrząc po kolei jak realizuje priorytety, okazuje się, że co do lecznictwa ambulatoryjnego Monar nie dopuszcza jego przedstawicieli do zarządzania organizacją, a co do redukcji szkód – została ona po prostu zrównana z ziemią. Trzy wiodące projekty zostały unicestwione lub same uciekły. O leczeniu substytucyjnym nie ma co w ogóle mówić. Co do postrehabilitacji, to podejmowane są jakieś śmieszne działania w wiejskich ośrodkach, gdzie jak ktoś powiedział „mop na korytarzu oddziela rehabilitację od postrehabilitacji”. Najgorsze jest to, że w Monarze nie ma nawet z kim o Krajowym Programie porozmawiać. Organizacja jest tak ufna w swoją siłę i autorytet w społeczeństwie, że nie musi rozmawiać o żadnych zmianach i modernizacji. Tam nie prowadzi się nawet żadnych dyskusji na te tematy.

D.B.: Czy dostrzega Pan inne trudności w realizacji ww. „Programu”?

J. Ch.: Chodzi o formułę programu substytucyjnego, o prawo, które jest podstawową barierą. Cała formuła – moim zdaniem – nadaje się do zmiany. Musi powstać dwa, trzy razy więcej programów, a ciągłe dłubanie przy obecnych przepisach prawa nic jak widać nie zmienia. Należy zmienić art. 28 Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (dotyczący leczenia substytucyjnego – przyp. red.), by umożliwić prowadzenie programów w mniej restrykcyjnym modelu, przy zastosowaniu innych niż metadon – bardziej bezpiecznych – leków, np. preparatów złożonych. Realizacja KPPN nie udaje się, bo ani Program ani jego wykładnia nie są znane świadczeniodawcom, gminom, ani niekiedy NFZ. Każdy ma swoją wykładnię z której wynika, że mamy najlepszy system pomocy na świecie.

D.B.: Ile – w przeliczeniu na osobę – kosztuje terapia substytucyjna w porównaniu z leczeniem stacjonarnym?

J. Ch.: Te porównania według mnie nie mają wielkiego sensu, bo i substytucja i ośrodki inaczej mierzą sukces. Roczny pobyt pacjenta w ośrodku kosztuje 30-40 tys. złotych. Ale cały ośrodek kosztuje ok. miliona, za który otrzymujemy często efekt w postaci kilku zakończonych terapii. Roczny koszt leczenia ambulatoryjnego jednej osoby to 1000-2000 zł, natomiast w programie substytucyjnym – 7000-10000 zł. Ale ani poradnia ani program substytucyjny nie działają w optymalnych warunkach, bo pieniądze wędrują w jednym kierunku. Pytanie, gdzie jest granica?

D.B.: Czy metadon jest drogi i trudno dostępny?

J. Ch.: Metadon w Polsce jest drogi, podobnie jak inne leki substytucyjne, ale jest to efekt marnego rynku. Największe są jednak koszty działań okołometadonowych, w tym terapii, które z powodu wielu wad modelu substytucyjnego są nieefektywne. Ile lat można chodzić do jednego terapeuty czy lekarza, którego nie da się zmienić, a na którego nie można już patrzeć? Prawa pacjenta w takiej formule to fikcja, bo jak tu się poskarżyć…

D.B.: Czy substytut można dostać na „czarnym rynku”?

J. Ch.: Bardzo wiele osób kupuje metadon na czarnym rynku, bo nie ma innego wyjścia. Kupują go osoby wyrzucone z programu albo nie mogące znieść jego odhumanizowanej formuły. Metadonem jednak nikt nie inicjuje zażywania narkotyków, bo – wbrew obiegowej opinii – nie jest on atrakcyjną substancją. Może to bulwersujące co powiem, ale czarny rynek ma też swoje plusy, np. jako ratująca życie wielu osób przeciwwaga dla barbarzyńskiej reglamentacji. Kto metadon sprzedaje? Wyłącznie pacjenci. Wygospodarowują z otrzymywanych do domu dawek ok. 1/10. To nie dużo, ale pozwala kupić np. karton papierosów, co ma znaczenie przy 500 złotowej kwocie „socjalu”.

D.B.: Jak wygląda w praktyce otrzymywanie metadonu? Uzależnieni zgłaszają się do punktu, stoją w kolejce i codziennie otrzymują jedną porcję?

J. Ch.: Model jest odhumanizowany. Wymaga codziennego, często nieuzasadnionego celami terapii stawiennictwa, bo za każdy kontakt program otrzymuje pieniądze. Stawia się czasami przed pacjentem fałszywy dylemat: „albo praca albo leczenie”. Uzależnienie środowiskowe klienta kwitnie, jak w najlepszych „bajzlowych” czasach, z tym że „bajzle” są pod programami. Leczenie substytucyjne jako wysoce reglamentowane, było przeznaczone od początku dla pacjenta „beznadziejnego”, po wielu terapiach, a zarazem stawiało wysokie, nierealistyczne wymogi. Takie mało spójne podejście musiało powodować wiele dysfunkcji. Z powodu braku możliwości adekwatnej odpowiedzi na potrzeby klientów, programy koncentrują się więc na kontroli, często naruszającej prawa pacjenta. Interweniowaliśmy np. w sprawie instalowania kamer w toaletach, słyszeliśmy także o instalowaniu luster weneckich. Po latach szefowie programów substytucyjnych upodobnili się pod wieloma względami do szefów ośrodków. To pokłosie przemocowej, resocjalizacyjnej tradycji. Pamiętajmy jednak, że widoczna jest tylko gorsza twarz substytucji, a pacjenci, którzy dobrze sobie radzą nie są zauważani.

D.B.: Co Pana zdaniem należałoby zmienić w polskim systemie leczenia narkomanii, aby dogonić europejskie standardy?

J. Ch.: Na początek wystarczy realizować KPPN. W tym celu KBPN powinno stworzyć koalicję poparcia dla Programu, złożoną ze specjalistów oraz przedstawicieli samorządów, i przeciwstawić ją monopolistom. Powinno zwrócić się bezpośrednio o poparcie do członków „narkotykowych” organizacji pozarządowych, ponad głowami ich aroganckich, autorytarnych zarządów. Wystarczy, by NFZ skrócił czas programów rehabilitacyjnych, na początek by płacił za popyty w ośrodku trwające do roku, a docelowo – do pół roku. Proces ten powinien być równoważony powoływaniem w dużych miastach hosteli postrehabilitacyjnych, ponieważ tylko w dużych miastach możliwa jest skuteczna postrehabilitacja. NFZ powinien z żelazną konsekwencją pilnować, by cały przyrost nakładów na lecznictwo narkotykowe był kierowany do priorytetów. Bo jak jest teraz? W 2012 niepriorytetowemu lecznictwu stacjonarnemu przybyło 6 mln złotych, a wszystkim priorytetom razem wziętym tylko 3 mln zł. Podsumowując: zarówno programy substytucyjne, ośrodki, jak i poradnie mogą stać się naprawdę świetnymi narzędziami redukcji popytu na narkotyki, gdy zaczną wreszcie funkcjonować w bardziej racjonalny sposób, a dostęp do nich będzie zrównoważony. Przy lepszej organizacji, tymi samymi środkami finansowymi i zasobami, możemy osiągnąć dwa razy więcej…

D.B.: Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Dorota Bąk

Artykuł pochodzi z serwisu www.uzaleznienie.com.pl