Dorota Bąk Magdalena Bartnik

Redukcja szkód, czyli pomoc bezwarunkowa

5 sierpnia 2013  

Uzależnienie jest jedyną chorobą, jaką znam, za której objawy chorzy są karani i wykluczani poza system pomocy. Osoby przyjmujące narkotyki, które nie są objęte terapią, nie otrzymują żadnego wsparcia, nie stosuje się strategii, które mogłyby chronić ich zdrowie i życie oraz polepszyć funkcjonowanie. Polski system pomocowy jest dysfunkcyjny, gdyż nie odpowiada na potrzeby tych, którym ma służyć.Jesteśmy ofiarami wieloletniego, monolitycznego podejścia abstynencyjnego w formule długoterminowych ośrodków stacjonarnych. Bo abstynencja jest marzeniem idealnego świata, jednak ideałem nieosiągalnym. Zgodnie z filozofią redukcji szkód, zawsze będą tacy, którzy biorą. Niespełnianie przez nich warunku, jakim jest abstynencja, nie jest żadnym powodem, by odmawiać im jakiejkolwiek pomocy i zostawiać samym sobie. To zupełnie odmienne od naszej starej szkoły terapeutycznej: decydujesz się nie brać – jesteś pod naszymi skrzydłami, bierzesz – nie obchodzi nas, co się z tobą dzieje, bo to ty wybierasz niewłaściwie. Chcesz brać dalej, to idź się zaćpać” – mówi Magdalena Bartnik, prezes Fundacji Redukcji Szkód.

Dorota Bąk: Czym Pani zdaniem jest redukcja szkód?

Magdalena Bartnik: W polskim myśleniu i lecznictwie redukcja szkód jest pojęciem bardzo okrojonym i marginalnym. U nas właściwie nie funkcjonuje. Na całym Zachodzie stanowi integralną część systemu pomocowego. W Polsce poprzez redukcję szkód rozumie się wymianę igieł i strzykawek, i tyle. Terapia substytucyjna, która stanowi przecież jeden z filarów tego podejścia, w naszym wydaniu jest jakąś dziwną abstynencyjno-substytucyjną hybrydą rodem z resocjalizacyjnej i przemocowej tradycji ośrodków stacjonarnych. Należy podkreślić, że nawet te strategie docierają do znikomej liczby osób potrzebujących. Żadne zaskoczenie, skoro podejście to nigdy nie miało szansy się w pełni rozwinąć i objąć oddziaływaniem tych wszystkich, którzy pozostają poza zasięgiem. Natomiast gdyby spojrzeć szerzej – redukcja szkód jest pewną filozofią, pragmatycznym i realistycznym podejściem, które można skutecznie stosować w wielu obszarach – wobec uzależnionych i użytkowników (większość – 85–90 proc. – osób, które używają narkotyki nie uzależni się). Należy pożegnać się z marzeniami o świecie bez narkotyków, a więc bez osób ich używających, o świecie, w którym wszyscy uzależnieni utrzymują pełną abstynencję, a ci, którzy próbują środków robią to bezpiecznie i szybko tracą nimi zainteresowanie. Skoro nie można usunąć zjawiska, jakim jest używanie, należy pracować w jego obrębie, renegocjując ryzyko, minimalizując szkody, które z niego wynikają, np. poprzez edukację – informowanie o substancjach, ich działaniu, skutkach, bezpieczniejszych wzorach używania, ograniczaniu ryzyka związanego z przyjmowaniem środków, profilaktyce zdrowotnej. Wcześnie przekazywana rzetelna wiedza o substancjach może chronić młodzież przed szkodliwą edukacją rówieśniczą, która de facto promuje używanie. Ci, którzy będą chcieli wziąć i tak wezmą, pytanie tylko, czy wyjdą z tego cało. Edukacja dotyczy problemowych użytkowników, dla których wiedza może być początkiem podejmowania decyzji o zmianie. Dotyczy też osób uzależnionych, które mogą nauczyć się strategii minimalizowania ryzyka, nabrać większej świadomości i wypracować sposoby, które są dla nich mniej zabójcze. Kolejnym z głównych narzędzi redukcji szkód jest wymiana igieł i strzykawek, która w połączeniu z edukacją, jest jednym z najskuteczniejszych sposób ograniczania zakażeń HIV i HCV wśród iniekcyjnych użytkowników. Poza samą wymianą, kluczowe jest tu również edukowanie użytkowników w obszarze sposobów bezpieczniejszych iniekcji, dbania o to, by zabezpieczyć zużyty sprzęt, szkolenie ich z zakresu profilaktyki zakażeń. Nieporównywalnie tańsze jest przecież przeciwdziałanie zakażeniom, niż późniejsze terapie lekowe. Kolejnym filarem redukcji szkód jest terapia substytucyjna – podawanie uzależnionym od opioidów substancji z tej samej grupy o dłuższym i mniej euforycznym działaniu. Jest to – w połączeniu z opieką medyczną, psychologiczną i wsparciem socjalnym – najskuteczniejsza metoda leczenia uzależnienia od opioidów, rekomendowana przez Komisję Europejską, Światową Organizację Zdrowia. Terapia podtrzymująca redukuje używanie narkotyków, zachowania ryzykowne, umożliwia pacjentom poprawę zdrowia, powrót do ról społecznych, ratuje życie.

D.B.: W Polsce nie prowadzi się tego typu działań?

M.B.: Podejście redukcji szkód jest traktowane w Polsce jako kontra do oferty leczniczej. Wsparcie jest tu mylnie odbierane jako wspieranie używania, a nie używającego. Wielokrotnie spotkałam się z zarzutem (także ze strony środowiska terapeutycznego), że rozdawanie igieł i strzykawek jest nakłanianiem do dalszego brania, terapia substytucyjna to caly czas ćpanie, a edukacja w zakresie bezpieczniejszych zachowań tylko je wzmacnia. Opór przed uznaniem i zaakceptowaniem faktu, że zawsze będą tacy, którzy (mimo wielkich starań i wielokrotnych prób) nadal biorą, uniemożliwia włączenie ich w obszar pomocy i stworzenie adekwatnej oferty – daleko szerszej niż tylko terapia. Jest to niejednokrotnie przyczyna, dla której w ogóle nie trafiają oni na leczenie, funkcjonują na obrzeżach. Nasz obecny system wynika z bardzo długiej – 35-letniej – tradycji abstynencyjnego podejścia, zapoczątkowanej przez Monar. Brzemię tego podejścia powoduje, że w myśleniu o leczeniu czy interwencjach abstynencja zawsze jest celem jedynym i ostatecznym, a niespełnianie tego warunku dyskwalifikuje i wyrzuca poza system pomocy. Liczby pokazują natomiast, że tylko znikomy ułamek osób uzależnionych np. od opioidów, które ukończyły terapie, jest w stanie wytrwać w abstynencji.

D.B.: Pani zdaniem abstynencja – mimo wszystko – nie powinna być celem ostatecznym?

M.B.: Cele ostateczne powinny być realne, a nie być tylko oderwanym od rzeczywistości (naszym wobec klienta) założeniem, które utrudnia propagowanie i wprowadzanie strategii tu i teraz, w momencie i okolicznościach życiowych odbiorców oferty. Nieosiągnięcie założonego celu jest klęską i nasza historia w nie obfituje. Takie absolutne założenia niczemu nie służą. Ostateczne, nieosiągalne cele uszkadzają słuch i zdolność rozumienia wypowiadanych potrzeb. Celem powinno być nawiązanie i utrzymanie kontaktu – kontakt i relacja są kluczowe, to one faktycznie mogą zapoczątkować zmiany, wzmacniać realny wpływ na ludzi i ich funkcjonowanie, dawać im poczucie, że nie są totalnie opuszczeni. Redukcja szkód jest docieraniem tam, gdzie oprócz dilerów nie dociera nikt i stwarza to wielkie możliwości interwencji – użytkownicy mają szansę nawiązać kontakt ze specjalistami, uzyskać wiedzę i narzędzia, które w przeciwnym razie są dla nich nieosiągalne. Jest wychodzeniem naprzeciw klientom, często w przestrzeni ich funkcjonowania. Podejście redukcji szkód zakłada, że każda, nawet najmniejsza, zmiana jest cenna. To strategia małych kroków, które mogą prowadzić do głębszej zmiany. Mówimy tu o bardzo zróżnicowanym środowisku, zindywidualizowanych potrzebach i wielu poziomach, na których można działać. W przypadku osób doświadczających skrajnej biedy i bezdomności celem powinno być objęcie ich pomocą i asystą, bo dopiero wtedy, gdy najbardziej podstawowe potrzeby są zaspokojone, realne staje się pytanie co dalej. Dopóki mieszkasz na ulicy, liczy się tylko to, by przetrwać. Dla tych, którzy mają domy, nierzadko rodziny i pracę, potrzeba rozbudowanej oferty oddziaływań edukacyjnych i podnoszących ich świadomość, poczucie własnej wartości i sprawczości. Jeśli dzięki temu część użytkowników podejmie terapię i dojdzie do abstynencji, to wspaniale i należy to wzmacniać. Dla większości jest to jednak cel nieosiągalny lub są w stanie utrzymywać abstynencję okresowo, po czym wracają do brania. Używanie substancji psychoaktywnych to niezwykle dynamiczne zjawisko – są osoby, które zmieniają wzorce używania na mniej ryzykowne, są takie, które kończą leczenie substytucyjne (niejednokrotnie wieloletnie) i utrzymują abstynencję, są też takie, które wracają do brania po wielu latach bycia czystym. Są również ludzie, którzy nigdy nie korzystali z żadnej pomocy. Polski system leczenia jest dysfunkcyjny – zakładamy, że pracujemy tylko z osobami, które deklarują całkowitą abstynencję, bo to jest celem leczenia. Dla użytkowników jedyną ofertą jest terapia, nie zaś cały system wspierania i strategii, które pozwalają chronić zdrowie publiczne i poprawić ich funkcjonowanie. Jeśli ktoś nie decyduje się na terapię nie dostaje żadnej innej oferty. Zakładamy, że tylko ci, którzy wybierają życie bez narkotyków zasługują na pomoc i wsparcie. Wyrzucamy poza nawias wszystkich tych, którzy czynnie używają (często tych, którzy jeszcze przed chwilą przynależeli do systemu, gdy nie brali). Ale nawet jeśli ktoś deklaruje chęć leczenia, w naszym monolitycznym systemie brakuje oferty dla większości użytkowników – pacjentów z podwójną diagnozą, z uzależnieniem od wielu środków (politoksykomania), z poważnymi uszkodzeniami neurologicznymi, uzależnionych od konopi (program Candis jest tu wyjątkiem), pacjentów w substytucji chcących podjąć terapię stacjonarną (jest tylko ośrodek w Kazuniu), młodzieży, która wie, że ma problem, ale nie jest gotowa na abstynencje, wieloletnich „turystów” ośrodkowych, którzy powinni być objęci leczeniem ambulatoryjnym i innymi formami oddziaływań. System leczenia w Polsce jest niezrównoważony i nie przynosi efektów, gdyż nie odpowiada na potrzeby tych, którym ma służyć. Wszystko uległo zmianie – rynek narkotykowy, wzory używania, jedynie lecznictwo od przeszło 30 lat tkwi w miejscu. Redukcja szkód zakłada pracę z klientem w jego aktualnej sytuacji i środowisku. Wychodzi z założenia, że używający są w stanie kierować własnym życiem, istnieje możliwość zmiany ich zachowań na mniej niebezpieczne. To także włączanie klienta w budowanie strategii tak, by otrzymywał najskuteczniejszą dla siebie pomoc. W myśleniu o narkomanii jest wiele mitów i przekonań, które wzmacniają stygmatyzację i dyskryminację. Myśli się, że osoby czynnie przyjmujące środki psychoaktywne nie mogą i nie mają prawa o sobie decydować, lub że ktoś, kto wybiera branie zamiast abstynencji nie powinien oczekiwać pomocy, gdyż wybiera niewłaściwie. To nie jest kwestia wyboru – uzależnieni biorą nie dlatego, że dają się ponieść swoim hedonistycznym instynktom i stawiają na przyjemność. Biorą, bo są ciężko chorzy. Nie mają żadnego wsparcia, cierpią na złożone zaburzenia psychiczne, doświadczają skrajnej biedy, bezdomności i wykluczenia społecznego. Ciężko być trzeźwym, jak się nic nie ma. Prawo narkotykowe w Polsce (jedno z najbardziej restrykcyjnych w Europie) kryminalizuje ich, co wzmacnia dyskryminację i powoduje, że dostęp do tych osób jest mocno utrudniony.

D.B.: Oprócz edukacji, wymiany igieł i strzykawek, prowadzicie też jedyną w Warszawie świetlicę dla osób nieobjętych systemem lecznictwa…

M.B.: Tzw. drop-in pointy funkcjonują na Zachodzie. W kilku krajach są również pokoje bezpiecznych iniekcji. My prowadzimy świetlicę, gdzie klienci mogą dostać czyste igły i strzykawki, zjeść coś, spędzić dzień. Pomagamy w załatwianiu spraw administracyjnych, socjalnych, zdrowotnych, jesteśmy też w stałym kontakcie z naszymi klientami osadzonymi w zakładach karnych. Prowadzimy również uliczną wymianę igieł i strzykawek oraz grupy wsparcia i rozwoju dla pacjentów substytucyjnych. Świetlica to w wielu przypadkach jedyne miejsce, gdzie klienci mogą odetchnąć, czuć się bezpiecznie, porozmawiać. Kluczowy jest kontakt – poza stałą grupą odbiorców naszego programu nawiązujemy go z tymi, którzy dotychczas funkcjonowali poza systemem społecznym. Pojawiają się u nas też osoby, które wychodząc z zakładów karnych trafiają na ulicę, ci, którzy zostają wyrzuceni z leczenia substytucyjnego, osoby w nawrotach. To także daje nam bezpośredni dostęp do wiedzy – o środkach, które są dostępne, wzorach przyjmowania substancji, scenie narkotykowej. Ta wiedza z pierwszej ręki jest bezcenna w kontekście możliwych oddziaływań redukcji szkód. Uzależnieni od narkotyków to najbardziej stygmatyzowana i wykluczona społecznie grupa. Doświadczają skrajnej dyskryminacji i przemocy systemowej. Drop-in point jest przestrzenią spotkania z nimi, nawiązania rozmowy, dowiedzenia się, czego najbardziej potrzebują, jak funkcjonują. Ma to ogromne znaczenie – ludzie dostają komunikat, że są ważni, że komuś na nich zależy, że ktoś chce ich wysłuchać. Niestety na większość potrzeb nie jesteśmy w stanie odpowiedzieć. Nie ma bazy hostelowej dla czynnych użytkowników (z wyjątkiem jednej noclegowni na 25 miejsc), dla pacjentów programów substytucyjnych (tylko 12 miejsc w jednym schronisku), dla klientów opuszczających zakłady karne, dla osób, które po kolejnej ukończonej terapii ośrodkowej wracają na ulicę i często do brania. O redukcji szkód w zakładach karnych nawet nie ma co mówić. Choć władze więziennictwa same przyznają, że narkotyki są w więzieniach, nie ma możliwości wprowadzenia programu wymiany igieł i strzykawek. Na szczęście leczenie substytucyjne, choć w okrojonej wersji, jest prowadzone w placówkach zamkniętych.

D.B.: W społeczeństwie niewiele mówi się o redukcji szkód. Od dawna trwają próby wdrożenia tej filozofii w realiach polskiego lecznictwa?

M.B.: Jeśli się spojrzy na zestawienia z różnych krajów europejskich to okaże się, że w Polsce realizujemy podejście redukcji szkód, które swoje początki miało w 1996r. Jednak idea ta nigdy się u nas nie rozwinęła i w systemie pomocy nie jest traktowana na równi z innymi podejściami. Wynika to, jak wcześniej wspomniałam, z długoletniej tradycji leczenia abstynencyjnego, a także z mentalności i stosunku do problemu, zarówno w społeczeństwie, jak i w samym środowisku terapeutycznym i lekarskim. Przy powszechnej akceptacji, a wręcz fetyszyzacji spożywania alkoholu, używanie narkotyków jest obarczone stygmatem oraz potwornym lękiem społecznym. Narkotyki i narkomania wywołują histerię, nie można o nich rozmawiać, bazując na badaniach i wiedzy – jest to zawsze przepełnione emocjami i fałszywymi przekonaniami. Taki konfrontujący, moralizatorski sposób podchodzenia do problemów społecznych nie jest oczywiście zarezerwowany tylko dla narkomanii, jednak w tym przypadku poziom lęku i stygmatyzacji jest tak wysoki, że trudno wyobrazić sobie na ten moment stonowaną i konstruktywną debatę. Przyjrzenie się rzeczywistej sytuacji i faktom, realnym (dalekim często od tego, co się zakłada) potrzebom użytkowników, zbudowanie adekwatnego systemu pomocy i wsparcia wymaga zaakceptowania faktu, że są osoby, które w wyniku swojej choroby lub z innych powodów używają narkotyków. Są one częścią społeczeństwa i – tak jak cała reszta – mają prawo do uzyskania pomocy rozumianej daleko szerzej niż tylko abstynencyjna terapia uzależnień. Nie ma akceptacji dla tych, którzy biorą, a uzależnionych nie traktuje się jak osoby chore, tylko jak kogoś, kto sam sobie na to zasłużył. Czy równie bezlitośnie podchodzimy do osób cierpiących na powikłania wynikające z otyłości (przecież na własne życzenie doprowadzili się do tego stanu, „zajadając” problemy), palenia papierosów czy innych chorób cywilizacyjnych? Dopóki rozumienie narkomanii będzie oparte na osądach etycznych, lęku, mitach i stereotypach, nie ma możliwości zobaczenia w uzależnionym osoby chorej i cierpiącej, a w użytkownikach osób, które z wielu różnorakich powodów nadal biorą. Stygmatyzacja użytkowników narkotyków jest zjawiskiem powszechnym na całym świecie, nie jesteśmy wyjątkowi. Jest ściśle związana z prawem narkotykowym i kryminalizacją posiadania. Jednak u nas, przy jednoczesnym rozwoju i przemianach społecznych, które się dokonują, w kwestii podejścia do narkotyków, ich używania i leczenia nic się nie zmienia – nie ma debaty i pogłębiania świadomości społecznej na ten temat, dyskusji w samym środowisku leczniczym, redefinicji pojęć, sprawdzenia skuteczności oddziaływań.

D.B.: Ile osób w Polsce używa opioidów?

M.B.: To ciekawe pytanie, bo jeszcze w 2005 r. – wedle badań Instytutu Psychiatrii i Neurologii – w Polsce żyło między 25 a 29 tys. użytkowników opioidów. Utożsamia się ich z odbiorcami redukcji szkód, ponieważ ta idea ma swoje początki właśnie w używaniu opioidów oraz w wymianie igieł i strzykawek. Wyniki z 2009 r. są inne – oscylują w granicach 10 – 20 tys. Jednak do tych liczb ja bym się nie przywiązywała, ponieważ sytuacja narkomanii w Polsce jest bardzo płynna, dostęp do użytkowników jest bardzo ograniczony, ludzie używają innych substancji. Według danych IPiN z 2009 r. problemowych użytkowników mieliśmy 56 – 103 tys. Z badań Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii wynika, że w 2011 roku wszystkie realizowane w Polsce programy redukcji szkód (wymiany igieł i strzykawek) dotarły do około 2 tys. odbiorców. Czyli – obojętnie, które dane weźmiemy pod uwagę – nadal jest u nas wiele osób, wobec których nie są podejmowane żadne oddziaływania. Nasza Fundacja ma rocznie kontakt z ponad jedną czwartą wszystkich klientów. Dostęp do użytkowników jest ograniczony. Wiąże się to z prawem narkotykowym, które od 2000 roku jest w Polsce tak restrykcyjne, że ludzie się ukrywają. Dlatego na liczby patrzyłabym z dużym dystansem. Poza tym, zwykło się myśleć, że wymiana igieł i strzykawek jest ściśle związana z liczbą opioidowych użytkowników. Spadek używania opioidów to tendencja ogólnoeuropejska. Jednak wszystko ulega zmianie – ludzie, których wcześniej zaliczylibyśmy do opiatowców, dziś przyjmują wiele środków jednocześnie. Dziś – przynajmniej w Warszawie – większość, bo ponad 70 proc. odbiorców naszego programu, czyli osób wymieniających sprzęt, to iniekcyjni użytkownicy stymulantów. To jest trend europejski. Nowe substancje to związki, o których nic nie wiemy. One zalewają europejski rynek.

D.B.: I cały czas pojawiają się nowe…

M.B.: Pojawiają się nowe substancje, a według najnowszego raportu EMCDDA Polacy są w ścisłej czołówce jeśli chodzi o ich używanie, także konopi. Trudno jest jednoznacznie stwierdzić, ile osób potrzebuje wymiany igieł i strzykawek, a o jakich użytkownikach w ogóle nic nie wiemy i nie mamy do nich dostępu.

D.B.: Jak u nas wygląda leczenie substytucyjne?

M.B. W Polsce jedynie ok. 10 proc. osób uzależnionych od opioidów dostaje substytut, a więc tylko garstka potrzebujących. Terapia podtrzymująca, podparta działaniami psychologicznymi, terapeutycznymi, interwencjami, wsparciem społecznym, socjalnym i aktywizacją zawodową, jest najskuteczniejszą formą leczenia uzależnienia od opioidów. Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2011-2016 traktuje ją priorytetowo, jako formę leczenia, którym powinno być objętych 25 proc. osób jej potrzebujących. Jednak polska wersja substytucji jest modelem, który się nie sprawdza. Wynika to z przepisów dotyczących inicjowania i implementacji tego leczenia oraz z niechętnego i skrzywionego podejścia środowiska do substytucji. Terapia podtrzymująca może być u nas prowadzona jedynie w formule programów substytucyjnych. Pacjent musi stawiać się codziennie po lek, co nierzadko koliduje z jego pracą, obowiązkami. Wyjątkiem jest tu sytuacja, gdy pacjent jest na tzw. systemach (dostaje do domu lek na dłużej). Duże programy substytucyjne w swojej formule są restrykcyjnym modelem, żywcem wziętym z resocjalizacyjnej i przemocowej tradycji ośrodkowej. Wzmacniają stygmatyzację, nie ma możliwości zaopiekowania się pacjentem indywidualnie – w dużych strukturach pacjent jest traktowany taśmowo i nie poświęca się mu należytej uwagi. Programy prowadzą terapie indywidulane i grupowe, jednak są one w przeważającej większości nieskuteczne. Pacjenci nie mogą otwarcie mówić, co się z nimi dzieje, gdyż ryzykują wyrzuceniem z programu. U nas substytucja nie wywodzi się z redukcji szkód, tylko jest traktowana jako leczenie – co za tym idzie, jego warunkiem jest abstynencja, więc i nadmierna jej kontrola. Ta przedziwna hybryda substytucyjno-abstynencyjna ma swoje dramatyczne konsekwencje. Pacjenci substytucyjni to w 80 proc. osoby uzależnione od więcej niż jednej substancji. Aby terapia podtrzymująca była skuteczna, powinni być objęci systemem oddziaływań, które pozwolą im poznać i wzmacniać umiejętności funkcjonowania na trzeźwo. Tymczasem programy przede wszystkim stoją na straży czystości, posługując się narzędziami nadmiernej kontroli. Nasi klienci mówią o procedurach kontroli abstynencji, które są poważnym pogwałceniem ich praw. W samych programach dochodzi do nadużyć i łamania przepisów, jednak nikt tego nie może zasygnalizować, bo boi się o to, czy utrzyma się w leczeniu. Wysoki poziom lęku i braku poczucia bezpieczeństwa, poczucie, że za leczenie powinno być się wdzięcznym są wśród pacjentów powszechne. Jak rozmawia się z niektórymi kierownikami programów, to ma się wrażenie, że najważniejszą dla nich kwestią nie jest wcale poprawa funkcjonowania pacjentów, lecz czy ktoś dobiera środki. A dobieranie, przynajmniej w pierwszych kilku miesiącach terapii substytucyjnej, jest czymś, co nie powinno dziwić i – przede wszystkim – nie powinno być powodem wyrzucenia z leczenia. Pomagałam jednemu z naszych klientów dostać się na program – po raz pierwszy, po kilkunastu latach grzania, samo wyrobienie dowodu, ubezpieczenia, znalezienia mu miejsca do mieszkania trwało ponad półtora miesiąca. W końcu się udało. Po tygodniu został wyrzucony za dobieranie i z powrotem znalazł się na ulicy. Jedna z największych organizacji w Portugalii, prowadząca leczenie substytucyjne, rozwozi w swoim busie substytut, igły i strzykawki, do miejsc, gdzie przebywają i gromadzą się uzależnieni. Dostają lek, dzięki któremu nie muszą biegać za narkotykiem, a jeśli potrzebują wsparcia mogą skorzystać z grup, interwencji psychologicznych. Terapia substytucyjna w Polsce, choć ma postać odhumanizowanej, restrykcyjnej, wysokoprogowej formuły leczenia z naciskiem na abstynencję, nie jest de facto traktowana jak leczenie (o relacji pacjent-lekarz nie ma co w ogóle mówić). Bajzle z dworców przeniosły się pod programy. Uzależnieni z bajzli, którym kiedyś rozdawało się igły i strzykawki, są teraz osobami, którym rozdaje się substytut i na tym leczenie się kończy. Sam substytut niczego, poza zlikwidowaniem głodu opioidowego, nie zmienia. Klienci mówią: „kiedyś byliśmy ćpunami z ulicy, teraz jesteśmy ćpunami pod programami”. Znam przypadki, gdy klienci mówili terapeucie o tym, że przyjmują inne środki, po czym informacja ta trafiała do kierownika programu, robiono test i wyrzucano z programu. Kołchozy metadonowe to najgorsza opcja substytucji, jaka nam się mogła przytrafić – konstytuuje ostre, przemocowe praktyki wobec użytkowników, wzmacnia uzależnienie środowiskowe i niemożność wyrwania się ze środowiska. Wzmacnia też poczucie pacjentów o swojej bezwartościowości, braku możliwości zmiany. Klienci są na smyczy metadonowej w strukturach wielkich, pozbawionych indywidualnego podejścia ośrodków, pod ścisłą kontrolą i w totalnej zależności od osób decyzyjnych, nierzadko personelu placówki, które się do tego ze swoim nastawieniem nie nadają. Mają władzę absolutną – od nich zależy być albo nie być klientów. Gdybym była uzależniona od opioidów, kupowałabym substytut na czarnym rynku, który zresztą kwitnie. Wysokoprogowa formuła terapii substytucyjnej wyklucza tych, którzy potrzebują jej najbardziej. W samych programach i systemie nie ma oferty dla kobiet, starzejącej się populacji opiatowców, ludzi, którzy dobierają substancje niewykrywane na testach, skutkujące nieodwracalnymi uszkodzeniami neurologicznymi. Potrzeba gruntownego przebudowania modelu substytucji, stworzenia małych programów przy każdej poradni leczenia uzależnień, zmiany w przepisach, która pozwoliłaby przepisywać lek na receptę przez lekarza, wprowadzenia do użycia innych leków substytucyjnych.

D.B.: A co Pani zdaniem musiałoby się zmienić w Polsce, aby sytuacja uległa poprawie?

M.B.: Trzeba pracować nad stygmatem – bez tego żadne programy nie mają szansy w pełni się rozwinąć. Należy edukować społeczeństwo, poszerzać i pogłębiać jego wiedzę i rozumienie problemu. Zmiana mentalności to proces długi i żmudny, jednak bez tej zmiany nie nastąpi to, co jest w tym przypadku nieodzowne – uznanie faktu, że użytkownicy mają prawo do pomocy, że przynależą do społeczeństwa. Aby debata i dekonstrukcja myślenia mogły się powieść, potrzeba zmiany prawa narkotykowego – dekryminalizacji posiadania substancji na własny użytek. Obecne prawo wyrządza więcej szkód niż samo przyjmowanie środków. Użytkownicy muszą przestać być traktowani jak przestępcy. Należy zacząć mówić o wszystkich substancjach zmieniających świadomość w zrównoważonym i racjonalnym tonie – powszechnie spożywany alkohol jest o wiele bardziej niebezpieczną i niszczącą substancją niż niektóre narkotyki. Mamy do czynienia z ogromną liczbą uzależnionych od alkoholu, możemy go kupić na niemal każdym rogu ulicy przez całą dobę, a jednocześnie skazujemy ludzi, przy których znaleziono 0,5 gr marihuany lub uzależnionych, którzy mają przy sobie tyle substancji, by przeżyć. Hipokryzja i nieadekwatność tego jest zatrważająca. Należy pracować nad mitami, stereotypami, którymi społeczeństwo jest przesiąknięte. Potrzeba przebudowania systemu lecznictwa. Środków jest wystarczająco dużo, by móc stworzyć model odpowiadający na potrzeby i wyzwania. Zintegrowanie systemu pomocy, który opiera się na profilaktyce, terapii, redukcji szkód i readaptacji społecznej, jest możliwy do osiągnięcia. Wymaga to zmiany abstynencyjnego myślenia, zerwania długiej tradycji, która dziś nie ma racji bytu, na rzecz rozbudowy i dostępności innych oddziaływań. Wymaga przesunięcia pieniędzy z nieskutecznych ośrodków leczenia stacjonarnego i rozbudowania poradni ambulatoryjnych, bazy hostelowej, placówek, które będą świadczyć wyspecjalizowane usługi wobec poszczególnych grup użytkowników/uzależnionych. Problem polega na tym, że większość środków jest w posiadaniu dwóch organizacji zajmujących się narkomanią w formule długoterminowego leczenia ośrodkowego. One nie dążą do zmiany. I zarówno Krajowe Biuro, jak i NFZ unika konfrontacji z nimi. O sprawdzeniu skuteczności ich programów nawet nie ma co mówić.

D.B. A co ze środowiskiem terapeutów?

M.B.: Środowisko terapeutyczne i lekarskie przejawia niechęć wobec redukcji szkód. Nie ma w tym nic zaskakującego, gdyż wywodzą się oni z tradycji szkoły abstynencyjnej. Samo szkolenie na specjalistę terapii uzależnień oferuje bardzo obszerną i różnorodną wiedzę z zakresu uzależnień. Ponieważ dotyczy stricte terapii, nie zajmuje się obszarem, w którym nie można jej praktykować. Jednak wiele kwestii i systemów terapeutycznych przedstawianych w szkoleniu może być wykorzystanych w pracy z używającymi. Mam tu na myśli terapię behawioralno-poznawczą, dialog motywujący, psychoterapię w duchu redukcji szkód propagowaną przez Tatarsky’ego. Znam terapeutów i placówki ambulatoryjne w Warszawie, które pracują tym podejściem – pacjenci, którzy nadal używają, są w leczeniu i nikomu nawet nie przyjdzie do głowy odmawiać im wsparcia. Stara szkoła terapeutyczna i stara gwardia terapeutów, którzy z religijnym fanatyzmem bronią jedynej słusznej idei czystości, jest nie do zreformowania. Jednak jest cała masa młodych ludzi, którzy biorą udział w szkoleniu. Jeśli dadzą sobie prawo do samodzielnego myślenia, stawiania pytań, weryfikowania własnych przekonań, zdobywania wiedzy, mogą zapoczątkować zmiany w samym środowisku, tworzyć je na nowo.

D.B.: W Stanach Zjednoczonych redukcja szkód również nie jest popularnym podejściem.

M.B.: Cała zachodnia Europa mocno działa w tym nurcie, także Nowa Zelandia, Australia, Kanada. Można powiedzieć, że zachodni świat jest nastawiony na redukcję szkód. W Stanach istnieje wiele organizacji i ruchów na rzecz redukcji szkód, które prowadzą świetnie działające serwisy w całym kraju. Kwestia Stanów Zjednoczonych polega na tym, że to one są głównym propagatorem War on drugs, czyli wojny z narkotykami, która została wypowiedziana wiele lat temu, a jest tak naprawdę wojną przeciwko użytkownikom. Może to duże uproszczenie, ale problem w USA tkwi w zetknięciu wielu sfer, bo tak naprawdę kiedy się myśli o używaniu narkotyków to nachodzą na siebie wszystkie możliwe obszary, jakie można sobie tylko wyobrazić – zdrowie publiczne, zdrowie jednostek, prawo karne. Bo co to znaczy być użytkownikiem w świecie, w którym prowadzi się walkę przeciwko narkotykom, a do więzień trafiają tak naprawdę użytkownicy, a nie producenci, bossowie narkobiznesów? Sytuacja w USA jest związana z całym kontekstem politycznym, z ideą walki o świat bez narkotyków, która wyrządza najwięcej szkód samym użytkownikom. To jest supeł, który bardzo trudno rozwiązać, bo z każdej strony natrafia się na kolejną ideologiczną barierę. Jednak w Stanach debata nad reformą polityki narkotykowej jest obecna i żywa. Zmiany dotyczące konopi, wprowadzone w dwóch stanach (Kolorado i Waszyngton zalegalizowało marihuanę jako używkę), to krok milowy. To, co się aktualnie dzieje w Ameryce Łacińskiej jeśli chodzi o politykę narkotykową (rewolucyjne zmiany w podejściu do marihuany w Urugwaju), w Nowej Zelandii w kwestii dopalaczy, w sąsiednich Czechach, nie może pozostawić nas obojętnymi i odpornymi na zmiany. Ale to jest temat na osobną rozmowę. Myślę, że i u nas, w którymś momencie, musi nastąpić przebudzenie i przełom w podejściu do tej kwestii.

D.B. Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Dorota Bąk

Magdalena Bartnik – absolwentka judaistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego i kulturoznawstwa w University College London. Specjalistka terapii uzależnień. Od siedmiu lat pracuje w redukcji szkód. Przez kilka lat prowadziła terapię indywidualną w Rodzinnej Poradni Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Warszawie. Prowadzi grupy wsparcia i rozwoju osobistego oraz szkolenia dla użytkowników z zakresu profilaktyki zakażeń HIV, HCV. Współzałożycielka i prezes Fundacji Redukcji Szkód.

Artykuł pochodzi z serwisu www.uzaleznienie.com.pl