Jerzy T. Marcinkowski Piotr Jabłoński

Zarys historii terapii uzależnień w Polsce a współczesny system pomocy osobom uzależnionym

2 lutego 2013  

Pomimo obserwowanego spadku sięgania po narkotyki, ostatnie badania wskazują na wzrost liczby osób uzależnionych w Polsce. Ocenia się, że liczebność tej populacji można oszacować w przedziale od 100 do 130 tys. osób, wśród których ok. 25–27 tys. to osoby uzależnione od opiatów. Te dane oraz rejestrowane zmiany na scenie narkotykowej i zmiany w potrzebach zdrowotnych populacji osób uzależnionych zmuszają do poszukiwania dla systemu leczenia uzależnień w Polsce nowych wzorców koncepcyjnych i organizacyjnych.

Leczenie w Polsce w ujęciu historycznym

Używanie substancji psychoaktywnych jest obecne w naszej historii. Alkohol był znany od dawna na ziemiach polskich i – tak jak w innych krajach – był używany jako narkotyk. W kulturze europejskiej tolerancja dla alkoholu była bardzo duża i Polska nie stanowiła i nadal nie stanowi w tym względzie wyjątku. Również używanie tytoniu, najpopularniejszej w naszym kręgu kulturowym substancji uzależniającej, ma w naszym kraju długą historię. Tytoń został po raz pierwszy sprowadzony do Polski z Turcji już w 1590 roku, a w 1643 roku ustanowiono podatek od jego używania. W 1661 roku Sejm uznał, że nie jest on szkodliwy dla zdrowia (Markiewicz, 1996).

W tradycji ludowej przez wieki praktykowano świadome wykorzystywanie miejscowych roślin o właściwościach psychoaktywnych do celów leczniczych czy paramedycznych (np. szałwii, maku, belladonny). Do czasu odzyskania przez Polskę niepodległości trudno jednakże znaleźć w polskim piśmiennictwie informacje ściśle związane z używaniem środków odurzających. Przed II wojną światową narkomania nie stanowiła większego problemu społecznego. Pierwsi narkomani pojawili się w lecznictwie psychiatrycznym w 1921 roku. Według danych dyrektora Szpitala Psychiatrycznego w Tworkach k/Warszawy w 1928 roku w całym kraju hospitalizowanych było 85 narkomanów, a pięć lat później liczba ta wzrosła do 295. Przedwojenni narkomani przyjmowali przede wszystkim klasyczne narkotyki – morfinę, heroinę i kokainę (Bielecki, 1988).

Narkomania w Polsce w latach międzywojennych w większości przypadków wynikała z gwałtownie zmieniającego się stylu życia, materialnej destabilizacji egzystencji ludzkiej i socjopatyzacji, występującej w niektórych środowiskach artystyczno-literackich. Pierwsze dziesięciolecie międzywojenne nie było wolne od chorób społecznych, wynikłych z rosnącego bezrobocia, zamętu ideologicznego, przemieszczania i reemigracji ludności wewnątrz scalanego po zaborach państwa, narastającej inflacji i zmian obyczajów (Lewicki, 1987).

Rząd polski, skoncentrowany głównie na tworzeniu państwa i utrzymaniu jego integralności, zmagający się z trudnościami społecznymi i ekonomicznymi, podjął jednak walkę z problemem narkomanii. Najpierw poprzez ratyfikację konwencji międzynarodowych (zmierzających m.in. do nadzoru nad obrotem środkami odurzającymi i zobowiązującymi państwa do walki z narkomanią, np. Konwencja Haska z 1912 roku), a potem wprowadzając na ich bazie własne rozporządzenia, np. ustawę sejmową z czerwca 1923 roku, która objęła swoim zakresem wszystkie problemy związane z narkomanią (Lewicki, 1987).

Narkomania w Polsce w latach 1918–1939 miała różny charakter w różnych regionach Polski i grupach społecznych. Morfinizm nie wytwarzał subkultury narkomańskiej, a związany był głównie z modelem medycznym uzależnienia. W grupie ludzi dobrze sytuowanych, przyjmujących narkotyki dobrowolnie w poszukiwaniu nowych, nieznanych wrażeń, dominowali kokainiści i amatorzy opium. Wśród gospodyń domowych rozpowszechnione było nadużywanie proszków od bólu głowy. Osobnym zagadnieniem była eteromania. Używanie eteru rozpowszechniło się głównie na Górnym Śląsku, w okolicach Częstochowy i na Podkarpaciu. W niektórych miejscowościach specyfik ten używało 3/4 mieszkańców (Bielecki, 1988). W niektórych dużych miastach rozwinął się rynek narkotyków, powstały problemy nielegalnego obrotu, karano nieuczciwych aptekarzy i lekarzy; alarmujące społecznie stały się nagłaśniane w prasie samobójstwa wśród narkomanów. Od 1919 roku nadzór nad dystrybucją środków odurzających i kontrolę aptek powierzono Departamentowi Służby Zdrowia MSW, a w 1921 roku powołano Instytut Spraw Społecznych, który – jako placówka ministra opieki społecznej – zajął się formułowaniem krajowego programu zwalczania narkomanii oraz planem stworzenia systemu lecznictwa. Znaczącą rolę w zwalczaniu narkomanii odegrały stowarzyszenia opiekuńcze, społeczne i samorządowe oraz fundacje. Ogniwem scalającym wysiłki państwa, samorządu i stowarzyszeń opiekuńczych stał się Polski Komitet ds. Narkotyków i Zapobiegania Narkomanii. Tym wszystkim działaniom przypisać należy wprowadzony obowiązek leczenia narkomanów przebywających w więzieniach i zapoczątkowanie tworzenia pierwszego etapu szpitalnego leczenia narkomanii. Chociaż leczenie to było sporadyczne, stanowiące margines lecznictwa psychiatrycznego, w większości przypadków przynoszące niewielkie skutki, to wyraźnie zaczął poprawiać się los pozostawianych dotąd samym sobie narkomanów i zmieniło to lekarski punkt widzenia na zdeformowaną przez narkotyki osobowość narkomana (Lewicki, 1987).

Po II wojnie światowej zjawisko narkomanii w Polsce występowało sporadycznie i było na ogół skutkiem tzw. uzależnienia jatrogennego, tj. rozwijającego się w następstwie oddziaływania na organizm pacjentów środków przyjmowanych w toku leczenia bólu przewlekłego (np. po operacjach, w tym w stanach po amputacji kończyn) czy innych dolegliwości. Od 1960 roku liczba osób przyjmowanych do szpitali z rozpoznaniem „narkomania” zaczęła znacznie wzrastać (1960 rok – 103 osoby, 1965 – 148, 1970 – 336) (Cekiera, 1985). W latach 1969-1973 miał miejsce ponad pięciokrotny wzrost liczby pacjentów leczonych z powodu narkomanii w poradniach zdrowia psychicznego i ponad trzykrotny w szpitalach psychiatrycznych. W okresie tym lekozależność była przede wszystkim zjawiskiem kulturowym. Środek odurzający stał się elementem kontrkultury młodzieży. Podłożem, na którym rozwijała się lekozależność, były młodzieżowe ruchy kontestacyjne. Jest to okres fascynacji pewnych grup młodzieży ruchem hippisów. Zażywanie środków odurzających podniesione zostało do rangi ideologii m.in. kontestującej ówczesny system polityczny. Od strony epidemicznej zjawisko to charakteryzowało się względnie dużą liczbą biorących, a relatywnie małą uzależnionych (Informacja IPN, 1985).

Stymulowanie się przez używanie substancji chemicznych stopniowo stawało się popularnym wzorem zachowania wielu ludzi w Polsce. Choć, jak pokazują badania, dla większości osób odurzanie się było tylko epizodem w ich życiu i rzadko prowadziło do uzależnienia, to przybierało jednak często formy zachowań trwale uszkadzających zdrowie psychiczne i fizyczne oraz funkcjonowanie społeczne. Choć w Polsce lat 50. i 60. problem narkotyków oficjalnie nie istniał, to sytuacja uległa zmianie z końcem lat 60., kiedy to narkomania zaczęła rozpowszechniać się wśród młodzieży. Narkomania dostrzegana dotąd jako zjawisko niegroźne społecznie zaczęła zmieniać swój publiczny wizerunek. Pogłębianiu ulegały procesy medykalizacji i upolitycznienia zjawiska. Jednocześnie w procesy interpretacji narkomanii zaczęły się angażować nowe zainteresowane grupy, m.in. nauczyciele, pedagodzy, urzędnicy resortu oświaty, kryminolodzy, prawnicy (Abucewicz, 2006).

W latach 70. najczęściej stosowanymi narkotykami były leki kradzione z aptek, fabryk i placówek służby zdrowia oraz uzyskiwane dzięki fałszowaniu recept. Były to głównie leki z grupy opiatów (morfina, kodeina, dolantyna), krople Inoziemcowa (żołądkowe), psychostymulanty (amfetamina, pemolina, efedryna) oraz leki, które zażyte w większej ilości powodowały wizje i zaburzenia świadomości (Parkopan, Asthmosan). Stosowano także różne środki chemiczne, takie jak: płyn „Tri”, benzyna, proszki do prania. Początkowo w Polsce bagatelizowano narastający problem narkomanii młodzieżowej jako przejściową modę „bananowej” młodzieży wzorującej się na pseudokulturze i dekadencji Zachodu. Przez długi czas (prawie od początku lat 80.) problem narkomanii w naszym kraju był spychany na margines zainteresowania społecznego. Władze państwowe stosowały blokadę informacyjną (zapisem cenzury) i fałszywie przedstawiały i interpretowały niektóre fakty związane z tym zjawiskiem.

Szacuje się, że w I połowie lat 70. odurzało się około 50 tys. osób, a w placówkach służby zdrowia rejestrowano około 2–3 tys. pacjentów rocznie. Ponieważ od końca lat 60. do połowy 70. statystyki notowały wzrost rozmiarów narkomanii, państwo podjęło działania w celu likwidacji tego problemu. Pod koniec lat 60. zaostrzono kontrolę dostępności środków odurzających. Obok ograniczeń podaży, wprowadzono środki zabezpieczające przed fałszowaniem recept. Od stycznia 1973 roku wprowadzono specjalne blankiety recepturowe z kopią, jako druki ścisłego zarachowania. Podjęto radykalne kroki w zakresie ograniczenia dostępu do leków i innych środków odurzających. Jednym z niepożądanych efektów wprowadzenia restrykcji na konsumpcję i dostęp do legalnych substancji psychoaktywnych stało się odkrycie przez osoby używające substancji zakazanych narkotykowych właściwości ogólnie dostępnego w Polsce maku. Początkowo używano mleczka makowego lub też pito herbatę makową – poppy tea (powszechnie znaną w Polsce pod nazwą „zupa” lub „szambo”), którą uzyskiwano w procesie parzenia słomy makowej. W okresie późniejszym rozpowszechnieniu uległa technologia uzyskiwania z wywaru maku przyjmowanej w iniekcjach mieszaniny opiatów, znanej jako „polska heroina” lub „kompot”. W krótkim czasie opiaty domowej produkcji stały się narkotykiem pierwszego wyboru dla osób uzależnionych w Polsce (Świątkiewicz, Moskalewicz, Sierosławski, 1988). Duża dostępność słomy makowej oraz mało skomplikowana i tania procedura wytwarzania narkotyku spowodowała nagły wzrost liczby osób uzależnionych od opiatów przyjmowanych drogą dożylną.

Wzrostowi zaangażowania instytucji kontroli i egzekwowania prawa nie towarzyszyły przedsięwzięcia z zakresu profilaktyki, leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych. Nie podjęto właściwie żadnych kroków zmierzających do stworzenia instytucjonalnego systemu przeciwdziałania narkomanii i terapii. Dopiero lata 80. XX wieku zbliżyły nas do rozwiązań prawnych i organizacyjnych zainicjowanych w dwudziestoleciu międzywojennym, a szczególnie do docenienia roli reprezentantów społeczeństwa obywatelskiego w przeciwdziałaniu narkomanii.

Uzależnieni, o ile w ogóle trafiali do placówek medycznych, leczeni byli w ramach istniejącego systemu opieki zdrowotnej. Lecznictwo odwykowe dla narkomanów dysponowało zaledwie 90 łóżkami na terenie całego kraju. W tym okresie leczenie i rehabilitacja osób uzależnionych leżały prawie całkowicie w zakresie kompetencji lekarzy psychiatrów. Jedną z pierwszych i wiodących w tym czasie placówek dla uzależnionych stał się działający w latach 1971–1976 Oddział Leczenia Toksykomanów przy Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu pod Wrocławiem. Ordynatorem Oddziału został dr Zbigniew Thielle, współautor pionierskiej w Polsce pracy dotyczącej uzależnienia od substancji psychoaktywnych Toksykomanie, zagadnienia społeczne i kliniczne. W środowiskach służby zdrowia leczenie narkomanii uznawane było za bardzo trudne, a dotychczasowe wyniki różnego rodzaju kuracji odwykowych i resocjalizacyjnych uzyskiwane w Polsce i na świecie uważano za mało zachęcające i nie budzące optymizmu (Andrzejewska, 1974). Stąd też istotnym dla rozwoju terapii uzależnień od substancji nielegalnych stały się – pozytywne w stosunku do osób uzależnionych i nowatorskie na gruncie państwowej służby zdrowia – doświadczenia wyniesione z funkcjonowania garwolińskiego Sanatorium dla Dzieci i Młodzieży, działającego wówczas pod kierownictwem dr Ewy Andrzejewskiej, gdzie już od około 1972 roku rozpoczęto przyjmowanie do leczenia pełnoletnich uzależnionych pacjentów. W placówce tej rozpoczęło swoją drogę zawodową wielu badaczy i praktyków terapii uzależnień, na czele z Markiem Kotańskim.

Formy terapii w zakładach psychiatrycznej opieki zdrowotnej, oferowane wówczas osobom uzależnionym, okazywały się nieproduktywne. Również łączenie leczenia uzależnionych od alkoholu i narkomanów w jednym oddziale kończyło się w przeważającej większości przypadków kompletnym rozkładem pracy tych placówek i zniechęcało do terapii zarówno świadczeniodawców, jak i świadczeniobiorców (Świątkiewicz, Moskalewicz, Sierosławski, 1988). Świadomość nieadekwatności proponowanych rozwiązań stawała się powszechna w środowisku medycznym i zniechęcała do podejmowania wysiłków terapeutycznych na rzecz osób uzależnionych od substancji innych niż alkohol. I tak np. w szpitalu w Tworkach, w oddziale przekształconym w 1972 roku w placówkę przyjmującą obie grupy pacjentów, leczenie narkomanów w oddziałach odwykowych, przystosowanych do leczenia alkoholików, uznano za niecelowe i nieskuteczne (Łęczycka, Steffen-Kusz, 1986).

Rewolucyjną zmianę w podejściu do terapii narkomanii zapoczątkował w październiku 1978 roku Marek Kotański. Źródłem zmiany była nie tylko chęć niesienia pomocy osobom uzależnionym, ale i rozczarowanie zarówno dotychczasowymi metodami pracy terapeutycznej, jak i jej wynikami, w rezultacie których „wszyscy żyliśmy iluzją: oni, że wychodzą z nałogu, my, że pomagamy im w tym” (Kotański, 1984). Wraz z częścią pacjentów i kadry z sanatorium w Garwolinie w miejscowości Głosków (początkowo w strukturach i przy akceptacji dyrekcji sanatorium, a wkrótce w pełni samodzielnie) założył on pierwszy ośrodek rehabilitacyjny – dla około trzydziestu osób – oparty na zasadach społeczności terapeutycznej.

Podstawowe zasady tej społeczności były wypadkową doświadczeń amerykańskich i europejskich oraz specyfiki polskich uwarunkowań. Wśród reguł obowiązywało m.in.:

  • charyzmatyczne przywództwo,
  • równość wśród członków społeczności,
  • pełna abstynencja,
  • ograniczenie dopływu wzorców z zewnątrz,
  • budowanie własnych norm (Siczek, 1994).

Istotnym impulsem do rozwoju leczniczych form detoksykacyjnych i ambulatoryjnych stał się fakt założenia w 1980 roku w Warszawie przez dr. Zbigniewa Thielle pierwszego oddziału detoksykacji i leczenia uzależnień w Szpitalu Psychiatrycznym przy ul. Nowowiejskiej. Z jego inicjatywy zorganizowana została również Poradnia Leczenia Uzależnień przy ul. Dzielnej w Warszawie, która odegrała pionierską rolę w organizowaniu różnych form pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych (Karpowicz, 2002).

Na początku 1981 roku pękła blokada informacyjna dotycząca narkotyków i w Polsce wybuchła burzliwa dyskusja na temat narkomanii jako niezwykle groźnego i rozpowszechnionego zjawiska. Wskazywano przy tym na bezradność państwa i jego instytucji, na niedostatki lecznictwa skierowanego do tej grupy potrzebujących i na konieczność tworzenia form edukacji i profilaktyki uzależnień. Z nadejściem 1981 roku okazało się, że Polska miała szybko narastający i niezwykle groźny problem społeczny – narkomanię. Szacunki dotyczące liczby osób uzależnionych wahały się od kilku do kilkuset tysięcy (Abucewicz, 2006).

W efekcie powszechnej krytyki braku odpowiednich reakcji państwa i jego instytucji na problem narkomanii, czego egzemplifikacją stał się opublikowany przez grupę warszawskich licealistów List otwarty w sprawie narkomanii (Magazyn MONAR, 1985), w 1981 roku Marek Kotański powołał do życia Młodzieżowy Ruch na rzecz Zapobiegania Narkomanii MONAR. Dość szybko zaowocował on powstaniem sieci placówek leczniczo-rehabilitacyjnych i punktów konsultacyjnych, z których część przekształciła się w poradnie diagnostyczno-ambulatoryjne. W niedługim czasie w Polsce nastąpiła eksplozja organizacji pozarządowych zajmujących się problematyką narkotykową, a sam Głosków stał się „placówką-matką”, wzorem dla kolejnych ośrodków bazujących na modelu społeczności terapeutycznej. Był miejscem szkoleniowym dla osób, które chciały pomagać uzależnionym i które zakładały kolejne placówki zarówno w ramach Stowarzyszenia MONAR, jak również w strukturach innych organizacji pozarządowych o charakterze świeckim i religijnym.

W systemie opieki nad osobami uzależnionymi zaczęto obserwować postępujące zróżnicowanie pomiędzy placówkami. Leczenie detoksykacyjne, oparte na państwowej służbie zdrowia, miało charakter czysto medyczny i początkowo stawiało sobie za cel główny odtrucie (detoksykację) pacjentów. Już pierwsze doświadczenia wskazały, że samo ustąpienie objawów abstynencyjnych na skutek leczenia farmakologicznego traktować należy tylko jako pierwszy krok w kierunku abstynencji (trzeźwości). Pacjenci w oddziałach detoksykacyjnych objęci zostali opieką psychoterapeutyczną. W jej ramach prowadzona była głównie terapia motywująca do podjęcia dalszego leczenia w ośrodkach długoterminowych.

Placówki stacjonarne, ośrodki rehabilitacyjne, w zdecydowanej większości prowadzone były przez organizacje pozarządowe, które – wzorem MONARU – zaczęły powstawać w całym kraju. Propozycje pracy placówek terapeutycznych oparte były na podobnych zasadach, których najbardziej istotnymi elementami – oprócz oddziaływań terapeutycznych opartych na zasadzie „tu i teraz” – było przechodzenie pacjenta przez kolejne, zhierarchizowane etapy leczenia. Łączą się one z nabywaniem określonych praw i obowiązków, co – przez pracę i samorządność – przyczyniło się do zmiany poczucia własnej wartości i w efekcie do zmiany postaw i zachowań. Równie ważną zasadą stało się przeniesienie odpowiedzialności za utrzymanie abstynencji z kadry ośrodka na samych pacjentów. W ośrodkach nastawionych na trzeźwość i redukujących do minimum możliwość wspierania przebiegu terapii środkami farmaceutycznymi (drug free approach) dominującą formą oddziaływań stała się metoda społeczności terapeutycznej.

Wzrost ilości i poziomu uciążliwości problemów narkotykowych odnotowywać zaczęły wszystkie sfery życia społecznego, od edukacji i zdrowia poczynając, a na ekonomii, polityce społecznej i szeroko rozumianym egzekwowaniu prawa kończąc. Wraz z osobami skazanymi za przestępstwa narkotykowe do systemu penitencjarnego przeniknęły problemy osób uzależnionych wymagających opieki i terapii. W reakcji na problem dyrektor Centralnego Zarządu Zakładów Karnych (CZZK) w listopadzie 1986 roku utworzył dwa oddziały specjalne dla narkomanów w Zakładzie Karnym Warszawa-Służewiec i w Zakładzie Karnym Lubliniec oraz cztery pododdziały specjalne w Zakładach Karnych Elbląga, Rawicza i Wronek, a także w Areszcie Śledczym w Kielcach. W maju 1988 roku CZZK wydał wytyczne w sprawie działalności przeciwnarkotykowej w podległych sobie placówkach, które usprawniły m.in. działalność terapeutyczną skierowaną do uzależnionych osób przebywających w aresztach i więzieniach (Wąsik, 1993). Wszystkie powyższe działania przyczyniły się do powstania w systemie opieki medycznej nad więźniami profesjonalnej oferty leczniczej dla osób skazanych uzależnionych od substancji innych niż alkohol, dostępnej w chwili obecnej w 14 placówkach, w tym w jednej specjalizującej się w leczeniu kobiet. Stosunkowo nową ofertą, realizowaną przez jednostki Służby Więziennej, jest terapia substytucyjna, która zapewnia znaczną poprawę ciągłości opieki nad pacjentami.

HIV/AIDS

Nowym zjawiskiem, które zasadniczo zmieniło percepcję społeczną i zdrowotną polskich narkomanów i zmusiło społeczeństwo do znalezienia nowych dróg reakcji na problem, stało się szybko rozprzestrzeniające się wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcji zakażenie wirusem HIV. Pierwszy taki przypadek stwierdzono w sierpniu 1987 roku w Warszawie. W kwietniu 1993 roku wśród 2548 wszystkich zarejestrowanych nosicieli wirusa HIV ponad 70% stanowili narkomani. Wobec dużego lęku społecznego oraz braku przygotowania istniejących placówek do przyjmowania pacjentów HIV-dodatnich, Marek Kotański powołał do życia w Zbicku koło Opola dom MONARU dla osób uzależnionych, zakażonych wirusem HIV. Szybko jednak okazało się, że stworzona w ten sposób jednorodna społeczność zdeterminowana jest faktem zakażenia, co niweczyło wysiłki i efekty terapeutyczne. W wyniku tego doświadczenia od 1988 roku we wszystkich domach MONARU i w większości innych placówek zaczęto przyjmować osoby uzależnione bez względu na status zdrowotny. Dalsze doświadczenia potwierdziły, że lepsze efekty leczenia uzależnienia wśród osób żyjących z HIV uzyskiwano w placówkach o mieszanym składzie, w których takie podejście zapobiegało stygmatyzacji osób seropozytywnych. Wraz z narastaniem problemu HIV/AIDS wśród osób uzależnionych powstawały nowe inicjatywy społeczne i państwowe. W 1989 roku rozpoczęło działalność Stowarzyszenie „Solidarni-Plus”, organizacja prowadząca osady dla osób żyjących z HIV i ich rodzin (Wandzin, Darżewo, Lutynka). W styczniu 1989 roku została uchwalona historyczna, bo przełamująca strach przed zarzutem ułatwiania używania narkotyków, uchwała MONARU dotycząca prewencji HIV przez rozdawnictwo igieł, strzykawek i prezerwatyw w skupiskach osób uzależnionych (dworce, noclegownie, tzw. bajzle oraz punkty konsultacyjne i poradnie). W związku z narastającym problemem uzależnionych zakażonych wirusem HIV i w sytuacji narastającego klimatu społecznej nietolerancji i agresji wobec osób żyjących z HIV/AIDS, ważną inicjatywę podjęło Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, pod którego patronatem ksiądz Arkadiusz Nowak zorganizował dwa pierwsze ośrodki dla osób żyjących z HIV/AIDS w Konstancinie i Piastowie (1991), a później trzeci w Anielinie (1998). Mimo realizacji różnych działań edukacyjnych i prewencyjnych, szybko stało się jasne, że znaczne grupy osób uzależnionych nie są w stanie zmienić swoich ryzykownych zachowań narkotykowych, seksualnych i społecznych. Style ich życia – m.in. bezdomność, prostytucja, kontynuowanie dożylnego przyjmowania „kompotu” – powodowały coraz większą zapadalność na liczne choroby somatyczne (przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby, choroby weneryczne, gruźlicę), problem pogłębiały zakażenia oportunistyczne związane z AIDS. Stan zdrowia tej grupy społecznej zaczął wymagać specjalistycznego, kosztownego i często dozorowanego leczenia.

Współczesne wyzwania

Próbą odpowiedzi na nowe wyzwania stało się mocno osadzone w koncepcji redukcji szkód (harm reduction) leczenie substytucyjne. Polska wprowadziła, jako lider wśród krajów Europy Środkowej i Wschodniej, programy metadonowe do praktyki klinicznej. Pierwszy program terapii substytucyjnej dla grupy 120 pacjentów został uruchomiony w 1992 roku w Warszawie (Baran-Furga, Chmielewska, 1994). W Instytucie Psychoneurologicznym rozpoczęto pod kierownictwem dr Kariny Chmielewskiej i dr Heleny Baran realizację pilotażowego, eksperymentalnego programu substytucyjnego z użyciem syntetycznego opioidu – metadonu – leku przeznaczonego dla narkomanów uzależnionych od polskiej heroiny („kompotu”). Metadon jako środek doustny ogranicza ryzyko zarażenia wirusem HIV przez krew. Okres działania leku wynosi 24 godziny i przyjmowany jest w jednej dawce dobowej. Nie wywołuje senności ani euforii i pozwala funkcjonować pacjentom w życiu społecznym. Dla zdrowia społecznego stosowanie substytucji – i szerzej „filozofii” redukcji szkód – oznacza ograniczenie handlu narkotykami i przestępczości, a także zmniejszenie wydatków na leczenie narkomanów. Korzyścią bezsporną jest również ograniczenie nowych zakażeń HIV i epidemii AIDS (Narkomania, 2007).

Narastanie wśród osób uzależnionych zaburzeń zdrowia psychicznego wywołało potrzebę wypracowania jakościowo nowej oferty leczniczej, która uwzględniałaby potrzeby tej grupy osób. Odpowiedzią na ten problem stało się utworzenie w 1995 roku programu dostosowanego do potrzeb pacjentów z podwójną diagnozą psychiatryczną w ośrodku „Familia” w Gliwicach. Twórca programu dr Andrzej Maj-Majewski i jego zespół wsparli wzorzec społeczności terapeutycznej doświadczeniami lecznictwa psychiatrycznego. Wraz z rozwojem lecznictwa i rehabilitacji uzależnień powstawały nowe formy organizacyjne wspierające i utrwalające efekty terapii oraz umożliwiające reintegrację społeczną osób leczących się, takie jak hostele czy mieszkania rehabilitacyjne (half-way hauses). Wzrostowi świadomości na temat potrzeb pacjentów, coraz częściej ignorujących ofertę terapii długoterminowej, towarzyszył rozwój placówek lecznictwa pośredniego – takich jak ośrodki dzienne. W środowisku terapeutów, badaczy i samych pacjentów coraz powszechniejsza stawała się świadomość konieczności polepszania jakości terapii ambulatoryjnej i zwiększenia dostępu do leczenia substytucyjnego.

Zgodnie z aktualnymi danymi epidemiologicznymi obecny system leczenia uzależnień staje przed nowymi wyzwaniami – takimi jak wzrost rozpowszechnienia używania substancji innych niż dominujące do niedawna opiaty (konopie indyjskie i syntetyczne psychostymulanty, głównie amfetamina) oraz wzrost przyjęć do lecznictwa osób z rozpoznaniem używania wielu substancji psychoaktywnych, w którym to wzorze powszechne obecnie jest używanie alkoholu. Jednocześnie obserwuje się znaczne zróżnicowanie terytorialne w obrazie używania tych substancji, pociągające za sobą zróżnicowanie struktury leczenia uzależnień. W chwili obecnej w jednych regionach kraju wciąż konieczne jest rozwijanie terapii substytucyjnej, podczas gdy w innych w niektórych placówkach tylko sporadycznie odnotowuje się zgłoszenia pacjentów uzależnionych od opiatów.

Obecny system specjalistycznej opieki adresowany do osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych wkomponowany został w system opieki zdrowotnej i stanowi część systemu opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. Lecznictwo dla osób uzależnionych jest w Polsce bezpłatne i nie przewiduje rejonizacji usług. Realizowane jest w ramach publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, których działalność finansowana jest od 1999 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia, urzędy gmin lub urzędy marszałkowskie. System leczenia i terapii uzależnień tworzą przede wszystkim specjalistyczne placówki ambulatoryjne i stacjonarne oraz stosunkowo nieliczne jeszcze w naszym kraju, choć bardzo pożądane, formy opieki pośredniej, takie jak oddziały dzienne i placówki hostelowe oraz programy postrehabilitacyjne.

Od pewnego czasu można zaobserwować, że organizacja systemu leczenia uzależnień w Polsce zaczyna ulegać dekompozycji i transformacji. W związku ze zmianami na scenie narkotykowej i zmianami w potrzebach zdrowotnych populacji osób uzależnionych poszukuje się dla niego nowych wzorców koncepcyjnych i organizacyjnych. Istotną cechą, wyzwalającą potrzebę adaptacji do nowych warunków, są dane epidemiologiczne. Pomimo obserwowanego spadku sięgania po narkotyki, głównie przez młodzież, ostatnie badania wskazują na wzrost liczby osób uzależnionych w Polsce. Ocenia się, że liczebność tej populacji można oszacować w przedziale od 100 do 130 tys. osób, wśród których ok. 25–27 tys. to osoby uzależnione od opiatów (Sierosławski, 2007).

Terapia uzależnień zorientowana na abstynencję

Współczesny polski model terapii uzależnień od substancji nielegalnych opiera się na dominującej roli lecznictwa stacjonarnego, które charakteryzuje się długoterminowym leczeniem realizowanym w całodobowych placówkach zamkniętych. Ich podstawową formą oddziaływania stała się metoda społeczności terapeutycznej. Aktualnie w Polsce działa 85 ośrodków/oddziałów stacjonarnych przyjmujących osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych, w tym 33 placówki przyjmujące osoby poniżej 18. roku życia. Od 1999 roku liczba miejsc dla pacjentów zwiększyła się o około 900 łóżek i obecnie w tego typu ośrodkach dostępnych jest ok. 2500 miejsc. Leczenie i rehabilitacja w placówkach stacjonarnych bazuje najczęściej na podejściu zorientowanym na abstynencję od używania substancji psychoaktywnych. Dużą rolę w terapii odgrywa mikroedukacja, nauka oraz praca – jako elementy przygotowania do podjęcia pozytywnych ról społecznych. Średni czas oczekiwania na przyjęcie do ośrodka stacjonarnego znacznie się skrócił w ostatnich latach i obecnie tylko sporadycznie, z wyłączeniem terapii substytucyjnej, wynosi więcej niż kilka dni czy tygodni. Jeszcze niedawno wśród pacjentów ośrodków stacjonarnych dominowały osoby uzależnione od opiatów. Obecnie obserwuje się wyraźny spadek zgłaszalności do terapii osób używających tych substancji, skutkuje to większą liczbą wolnych miejsc w ośrodkach i krótszym czasem oczekiwania na przyjęcie do leczenia. Brak jest jednak jednoznacznych informacji, na ile jest to stała tendencja.

Leczenie osób z problemem narkotykowym przebiega również w formie ambulatoryjnej, realizowanej w poradniach leczenia uzależnień, poradniach zdrowia psychicznego, poradniach odwykowych i ośrodkach dziennych. Zgodnie z danymi zebranymi przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii (Narkomania, 2007) na terenie Polski funkcjonuje obecnie około 300 placówek ambulatoryjnych udzielających pomocy osobom: eksperymentującym, używającym narkotyków problemowo, uzależnionym oraz bliskim pacjentom. Celem głównym terapii ambulatoryjnej, podobnie jak w przypadku leczenia stacjonarnego, jest uzyskanie przez pacjenta abstynencji. Często jednak tego typu placówki definiują również inne cele leczenia, takie jak poprawa jakości życia czy ograniczenie używania substancji jako realniej osiągalnych dla większości pacjentów niż pełna abstynencja. W ramach oferty leczniczej podejmowane są działania m.in. z zakresu terapii grupowej i indywidualnej, treningów umiejętności i zapobiegania nawrotom choroby oraz poradnictwa i grup wsparcia. Czas trwania programu staje się zróżnicowany i waha się od 3 do 12 miesięcy. Środki na utrzymanie programów mogą pochodzić z kontraktów zawieranych przez świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia, urzędami gmin czy też urzędami marszałkowskimi.

Ofertę postrehabilitacyjną tworzą programy specjalistycznej pomocy kierowane do osób po ukończonym procesie leczenia oraz do osób w trakcie leczenia substytucyjnego. Realizowane są z wykorzystaniem hosteli i/lub mieszkań readaptacyjnych. Uczestnicy programów korzystają ze wsparcia psychologicznego, terapii podtrzymującej (np. w ramach grup zapobiegania nawrotom), nauki usamodzielniania się (nauki zawodu, uzupełnianie braków w wykształceniu itp.). Celem programów jest reintegracja społeczna rozumiana jako pomoc w powrocie do niepatologicznego funkcjonowania w społeczeństwie. Programy te finansowane są ze środków przyznawanych przez urzędy gmin, urzędy marszałkowskie, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.

Terapia zastępcza

Na obecnym etapie rozwoju lecznictwo substytucyjne jest dostępne dla około 1300 pacjentów, którzy korzystają z pomocy 16 programów zlokalizowanych w 12 miastach Polski. Świadczenia lecznicze w tym zakresie realizowane są przede wszystkim przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej (14 programów) oraz dwa programy realizowane przez placówki niepubliczne. Leczenie zastępcze dostępne jest obecnie również dla ponad 50 osób przebywających w jednostkach penitencjarnych Służby Więziennej. Wszystkie funkcjonujące programy lecznicze używają dla potrzeb substytucyjnych metadonu, choć istniejące rozwiązania legislacyjne dopuszczają stosowanie innych leków podtrzymujących (Jabłoński, 2008).

Dostęp do leczenia substytucyjnego jest utrudniony; w niektórych przypadkach czas oczekiwania na przyjęcie do programu waha się od kilku tygodni do nawet dwóch lat. Bariery te mają również charakter terytorialny, gdyż w niektórych regionach Polski brakuje w ogóle tej formy terapii. Oferowany obecnie poziom świadczeń substytucyjnych jest wysoce niezadowalający, gdyż obejmuje jedynie 5–6% populacji osób kwalifikujących się do tej formy terapii. Zmianę powyższej sytuacji zakłada Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2006–2010 (Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 czerwca 2006 roku /poz. 1033/), który przewiduje wzrost dostępności terapii podtrzymującej do poziomu 20% populacji osób potrzebujących jej. Przy założeniu utrzymania się obecnych wskaźników epidemiologicznych oznacza to, że w 2011 roku lecznictwo substytucyjne powinno być dostępne dla 5000–5400 osób.