Wykorzystywanie marihuany w celach medycznych

Pochopne wprowadzanie szerokiego dostępu do marihuany w celach medycznych może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie publiczne. Nie zmienia to faktu konieczności kontynuowania badań (także w formie terapii eksperymentalnej) nad zastosowaniem przetworów konopi w celach terapeutycznych, ponieważ wydaje się, że może ona mieć potencjalne zastosowanie w terapii wspomagającej leczenie wielu schorzeń. Natomiast konieczne jest zdecydowane oddzielenie w dyskursie publicznym kwestii zastosowania marihuany w medycynie od „ocieplania społecznego wizerunku” tej substancji i dyskusji o liberalizacji prawa narkotykowego w odniesieniu do marihuany.

Jarosław Pinkas, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Piotr Jabłoński, Michał Kidawa, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Marihuana na scenie narkotykowej w Polsce i w Europie

Używanie marihuany

Marihuana jest najpopularniejszą substancją psychoaktywną w Europie. Według Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) 16,6 mln (13,3%) młodych Europejczyków w wieku 15-34 lata używało w ostatnim roku przetworów konopi. Tendencje w poszczególnych krajach europejskich są zróżnicowane. Spośród państw, które prowadziły badania sondażowe od 2013 roku osiem zgłosiło wzrost wskaźnika używania marihuany, jedno spadek, a cztery trend stabilny. Sondaże w krajach o względnie wysokim odsetku osób używających marihuany, takich jak Niemcy, Hiszpania czy Wielka Brytania wskazują na stabilizację trendu używania tej substancji. Wzrosty odnotowano we Francji i w krajach o niskim odsetku, takich jak Finlandia, Szwecja czy Bułgaria. Znaczny wzrost od 2011 roku (dane dostępne od tego roku) odnotowano w Republice Czeskiej (EMCDDA, 2016).
W ostatnich latach również w Polsce zaobserwowano wzrost poziomu używania konopi indyjskich.
Ostatnia edycja ogólnopolskiego audytoryjnego badania ankietowego na temat używania alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną, realizowanego w ramach międzynarodowego projektu ESPAD, przeprowadzona została w Polsce w 2015 roku na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (Sierosławski, 2015). Badanie wykonano na reprezentatywnej próbie uczniów klas trzecich gimnazjum i klas drugich szkół ponadgimnazjalnych. Dane wskazują, że najbardziej popularne substancje nielegalne, po które sięga młodzież, to marihuana i haszysz (tabela 1. i 2.). Przy prezentacji wyników badań użyto wskaźnika używania substancji psychoaktywnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy, jako wskaźnika najlepiej odzwierciedlającego aktualny poziom używania ww. substancji wśród młodzieży.

Tabela 1. Odsetek uczniów w wieku 15-16 lat, którzy używali poszczególnych środków w ciągu ostatnich 12 miesięcy – wyniki badania ESPAD.

Źródło: IPiN, ESPAD, 2015.

Tabela 2. Odsetek uczniów w wieku 17-18 lat, którzy używali poszczególnych środków w ciągu ostatnich 12 miesięcy – wyniki badania ESPAD.

Źródło: IPiN, ESPAD, 2015.

Do używania przetworów konopi w ciągu ostatnich 12 miesięcy przyznało się w 2015 roku 19% młodszych uczniów i 32% uczniów starszych. W porównaniu z dość wysokim wzrostem odnotowanym w 2011 roku, w ostatnim okresie obserwuje się nieznaczny spadek w młodszej grupie wiekowej, w starszej zaś wzrost o 3 punkty procentowe.
W przypadku pozostałych rodzajów narkotyków nie odnotowano zdecydowanych różnic pomiędzy pomiarami z 2007, 2011 i 2015 roku.
Kolejnym źródłem informacji na temat rozpowszechnienia używania narkotyków wśród młodzieży szkolnej są wyniki projektu badawczego pn. „Konsumpcja substancji psychoaktywnych przez młodzież szkolną – Młodzież 2013”, który został zrealizowany przez Fundację CBOS we współpracy z Krajowym Biurem (Malczewski, 2014). Badanie objęło ogólnopolską losową próbę 1360 uczniów w wieku 18-19 lat. Przy prezentacji wyników badań, podobnie jak w przypadku opisywanych powyżej wyników badań ESPAD, uwzględniono wskaźnik używania substancji psychoaktywnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy, jako najlepiej odzwierciedlający aktualny poziom używania ww. substancji wśród młodzieży.

Wykres 1. Odsetek uczniów w wieku 18-19 lat, którzy używali poszczególnych środków w ciągu 12 miesięcy – wyniki badania „Młodzież”.

Źródło: Fundacja CBOS „Młodzież 2013”.

W badaniu przeprowadzonym w 2013 roku poziom konsumpcji większości narkotyków pozostał zbliżony do pomiaru z 2010 roku. Wyjątek stanowią marihuana i haszysz, których używanie wzrosło w porównaniu z wcześniejszym badaniem. W 2013 roku do używania marihuany lub haszyszu w ciągu ostatniego roku przyznało się 23% badanych (w 2010 roku było to 18%).

Rynek i przestępczość

Według danych Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) marihuana i jej przetwory znalazły się także na pierwszym miejscu pod względem liczby i ilości konfiskat. Według najnowszego raportu EMCDDA w UE w 2014 roku odnotowano 229 tys. konfiskat haszyszu i 453 tys. konfiskat marihuany. Łącznie w tym okresie skonfiskowano 574 tony haszyszu i 139 ton marihuany. W porównaniu do lat poprzednich wskaźniki dotyczące konfiskat marihuany systematycznie rosną (EMCDDA, 2016). Autorzy raportu zwracają również uwagę na coraz częstsze występowanie marihuany o wysokiej sile działania (podwyższonym poziomie THC i obniżonym CBD).
Marihuana i jej przetwory znajdują się także na pierwszym miejscu pod względem popełnianych przestępstw. W UE spośród zgłoszonych ok. 1,6 mln przestępstw 57% było związanych z przetworami konopi. Największy udział w tych przestępstwach miało posiadanie, a marihuana stanowiła trzy czwarte wszystkich przestępstw o posiadanie.

Leczenie i nagłe interwencje medyczne

Cytowany już raport EMCDDA wskazuje na tendencję wzrostową w przypadku osób zgłaszających się do leczenia po raz pierwszy z powodu używania marihuany w Europie, a także na zmiany w zakresie wzorów używania tego środka. Ogólna liczba takich osób wzrosła z 45 tys. w 2006 roku do 69 tys. w 2014 roku, przy czym odsetek osób używających przetworów konopi codziennie wzrósł w tym okresie z 46% do 54%. W Polsce spośród wszystkich osób, które zgłosiły się po raz pierwszy do leczenia w 2014 roku 44,6% zrobiło to z powodu marihuany.
Dane Europejskiej Sieci ds. Nagłych Przypadków Związanych z Narkotykami (Euro-DEN) wskazują na używanie przetworów konopi jako trzecią przyczynę nagłych interwencji medycznych. W 2014 roku w Europie 16% interwencji spośród 5409 zostało podjętych w związku z używaniem konopi indyjskich; wyższe wskaźniki dotyczyły tylko kokainy – 17% i heroiny – 24%. Stały wzrost liczby nagłych interwencji związanych z użyciem konopi odnotowuje np. Hiszpania.
Według autorów raportu EMCDDA „siła działania zarówno haszyszu, jak i marihuany jest ponadprzeciętnie wysoka, co jest niepokojące, ponieważ może narazić konsumentów na większe ryzyko ostrych i przewlekłych problemów zdrowotnych”.

Możliwe zastosowanie marihuany w celach medycznych

W grupie chorób somatycznych wskazuje się na skuteczność leczenia kannabinoidami pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego (związanego m.in. z chorobą nowotworową czy w opiece nad osobami w stanach terminalnych), układu oddechowego (astmy), chorób oczu (jaskry) czy stwardnienia rozsianego. Jako najbardziej przekonujące klinicznie wskazuje się pozytywne rezultaty stosowania kannabinoidów w niesieniu ulgi pacjentom cierpiącym z powodu wzmożonego napięcia mięśniowego, działań niepożądanych chemioterapii (np. nudności) czy pomoc w terapii osób chorych na AIDS (Jabłoński, 2015). W większości wypadków istnieją badania świadczące o możliwej skuteczności przetworów konopi w terapii ww. chorób i towarzyszących objawów, ale ich wyniki często budzą wiele wątpliwości ze względu na niską liczbę analizowanych przypadków bądź inne ograniczenia metodologiczne. Dlatego skuteczność zastosowania marihuany w leczeniu wymienionych schorzeń nie została w pełni dowiedziona. Jak pisze Matts: „istnieje wiele twierdzeń o terapeutycznych efektach marihuany, tylko niewiele z nich jest poparta dowodami” (Matts, 2016).

Dyskusja na temat zastosowania marihuany w celach leczniczych.

Dyskusja na temat marihuany stosowanej do celów medycznych odbywa się na całym świecie. Ma swoich zwolenników i przeciwników. Dzieli także środowisko naukowe. Niewątpliwie istnieje wiele badań dostarczających obiecujących wyników w zakresie skuteczności leczenia opartego na marihuanie. Jednak porównywalna liczba badań wskazuje na nieefektywność takiego leczenia. Każde z tych badań ma ograniczenia metodologiczne, jest realizowana na zbyt małych próbach bądź jest oparte na błędnych założeniach, lub też świadczy o jedynie potencjalnej skuteczności marihuany w leczeniu. Jak twierdzi prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska z Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, „nie mamy żadnych danych, że marihuana działa terapeutycznie, jak również nie ma żadnych danych, że nie działa” („Służba Zdrowia”, 2015). Bełdzińska w swojej wypowiedzi zwraca uwagę na istotne kwestie toczącej się dyskusji społecznej: „Moim zdaniem w przypadku tzw. medycznej marihuany mamy do czynienia z paradoksalną sytuacją, w której przy pomocy dzieci próbuje się uzyskać przyzwolenie społeczne na marihuanę dla dorosłych. Jeśli mieszają się do tego grupy ludzi, którzy lobbują za marihuaną, to jesteśmy w dwóch różnych miejscach. My mówimy o leczeniu pochodnymi marihuany, natomiast legalizacja marihuany z tym leczeniem nie ma nic wspólnego”. W podobny sposób problem formułuje dr Habrat z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie: „Daleko bardziej interesującą kwestią jest pozamedyczne funkcjonowanie wyników badań naukowych. Wydaje się, że wyniki pozytywne mają małe znaczenie kliniczne, natomiast odgrywają znaczną rolę w poprawie wizerunku całokształtu zagadnień związanych z używaniem marihuany” (Habrat, 2015). Habrat zwraca uwagę także na potencjalne niepożądane konsekwencje nieprzemyślanego wprowadzenia szerokiego dostępu do marihuany w celach leczniczych: „Najlepszym tego przykładem są obserwowane procesy społeczne w niektórych stanach USA, w których wyniki badań nie przełożyły się na lepszy dostęp osób chorych do preparatów zawierających odpowiednio dobrane pod kątem klinicznym, farmaceutycznie czyste i stosownie dawkowane kannabinoidy, lecz dość łatwym dostępem do marihuany bez wskazań lekarskich, bez kontroli dawkowania i czasu stosowania oraz monitorowania działań niepożądanych”.
Nie można jednak ze stuprocentową pewnością podważać możliwości stosowania marihuany w leczeniu. Takie stanowisko przyjęła większość narodowych i międzynarodowych organizacji zajmujących się sektorem zdrowia publicznego. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) z jednej strony podkreśla szkody, jakie mogą wynikać z problemu nadużywania czy uzależnienia od marihuany lub haszyszu, z drugiej zaś potwierdza terapeutyczne działanie niektórych kannabinoidów wykazane w kilku kontrolowanych badaniach. WHO świadome jest statutu prawnego kannabinoidów (nielegalności na mocy Konwencji Narodów Zjednoczonych z 1961 roku), jednakże z punktu widzenia medycznego uznaje, że badania w tej dziedzinie winny być kontynuowane.

Konsekwencje wprowadzenia marihuany w terapii

Kilka krajów europejskich i część stanów w USA zdecydowało się na dopuszczenie zastosowania marihuany do celów leczniczych. Przyjęto jednak różne modele dystrybucji. Poza kwestiami terapeutycznymi podjęto próby ewaluacji, jak takie zmiany wpłynęły na konsumpcję marihuany w społeczeństwie. Badania te także nie dają jednoznacznego obrazu. Cerda i in. (2012) dokonali analizy danych z badań populacji generalnej w Stanach Zjednoczonych, porównując rozmiary używania i nadużywania marihuany oraz uzależnienia od jej przetworów w stanach, które wprowadziły prawo zezwalające na terapeutyczne wykorzystanie marihuany i w stanach, które nie wprowadziły takiego prawa. Wyniki analizy wykazały wyższe odsetki osób używających i uzależnionych od marihuany w stanach z prawem pozwalającym na medyczne wykorzystanie marihuany niż w stanach, które nie wprowadziły takiego prawa. Jednak różnice te nie zostały stwierdzone w przypadku używania konopi w ostatnim roku. Może to sugerować, że stany, które wprowadziły zmiany prawne umożliwiające stosowanie marihuany do celów leczniczych, charakteryzowały się wyższym odsetkiem używania marihuany już przed wprowadzeniem zmian. Nie można jednakże wykluczyć, że wprowadzenie takich zmian prawnych może się przyczynić do wzrostu poziomu używania poprzez zmianę norm społecznych dotyczących postrzegania bezpieczeństwa i akceptacji używania marihuany, ale to wymaga dalszych prac badawczych.
Niektóre analizy sugerują, że wpływ wprowadzenia prawa dopuszczającego stosowanie marihuany w celach medycznych na rozmiar używania marihuany w celach niemedycznych w populacji jest zależny od szczegółowych wdrożonych rozwiązań prawnych. Zagadnienie to było przedmiotem badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych w 2015 roku (Pacula i in., 2015). Prawo w Stanach Zjednoczonych w tym zakresie wprowadza różne regulacje w poszczególnych stanach, takie jak m.in. prowadzenie rejestru osób leczonych medyczną marihuaną, pozwolenie na „domową” uprawę marihuany, sprzedaż marihuany w specjalnych punktach tzw. dispensaries. Dane dotyczące używania marihuany poddane analizie pochodziły z rejestru zgłoszeń do leczenia (TEDS Treatment Episode Data Set) w latach 1992−2011 oraz badań młodzieży przeprowadzonych w latach 1997−2011 (National Longitudinal Survey of Youth). Analizy wykazały, że w stanach dopuszczających dispensaries w porównaniu ze stanami, które nie stosują takiego rozwiązania, istnieje wyższe ryzyko wzrostu używania marihuany w celach niemedycznych oraz związanych z tym negatywnych konsekwencji.
Wprowadzenie leczenia marihuaną może doprowadzić do „wypływu” tego typu substancji na rynek nielegalny i w konsekwencji używania „medycznej” marihuany w celach niemedycznych. Szulc analizując konsekwencje zdrowotne używania marihuany oraz stanowisko psychologów wobec legalizacji marihuany wskazał na opracowanie Salomonsena-Sautela i in., którzy dowodzą, że 74% nastolatków w Stanach Zjednoczonych używało w ten sposób „cudzej”, tzw. medycznej marihuany (Szulc, 2013).
W związku z powyższym przy rozważaniach nad medycznym zastosowaniem marihuany należy uwzględnić również potencjalny wpływ takiego rozwiązania na poziom pozamedycznego używania marihuany w populacji, szczególnie, że jak wskazują badania, popyt na przetwory konopi w społeczeństwie polskim jest równie wysoki jak w innych krajach europejskich. Może to doprowadzić do finansowania przez system lecznictwa pozamedycznego używania marihuany.

Podsumowanie

Z przedstawionej analizy wynika, że zbyt pochopne wprowadzanie szerokiego dostępu do marihuany w celach medycznych może mieć niekorzystny wpływ na zdrowie publiczne. Nie zmienia to faktu konieczności kontynuowania badań (także w formie terapii eksperymentalnej) nad zastosowaniem przetworów konopi w celach terapeutycznych, ponieważ wydaje się, że może ona mieć potencjalne zastosowanie w terapii wspomagającej leczenie wielu schorzeń. Natomiast konieczne jest zdecydowane oddzielenie w dyskursie publicznym kwestii zastosowania marihuany w medycynie od „ocieplania społecznego wizerunku” tej substancji i dyskusji o liberalizacji prawa narkotykowego w odniesieniu do marihuany. Jedynym kryterium do zastosowania marihuany w leczeniu powinna być jej skuteczność, a procedury jej dopuszczenia nie powinny odbiegać od procedur dopuszczania do obrotu innych leków. Dyskusja na temat zastosowania marihuany w leczeniu powinna zostać pozostawiona lekarzom, a kwestie legalności nie powinny w żaden sposób wpływać na ocenę wartości terapeutycznych tej substancji.

Tekst ukazał się w numerze 3/2016 Serwisu Informacyjnego Narkomania
Pierwsza publikacja w wersji angielskojęzycznej: Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2016,Vol. 23, No3, 521-524.

Bibliografia
Cerda M., Wall M., Keyes K. M., Galea S., Hasin D., „Medical marijuana laws in 50 states: Investigating the relationship between state legalization of medical marijuana and marijuana use, abuse and dependence”, Drug and Alcohol Dependence, 120(1-3), 2012.
Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii, „Europejski raport narkotykowy 2016: Tendencje i osiągnięcia”, Urząd Publikacji Unii Europejskiej, Luxemburg 2016.
Habrat B., „Marihuana, jej preparaty farmaceutyczne i ich analogi w zastosowaniu medycznym”, Farmakologia kannabinoidów, XXXII szkoła zimowa Instytutu Farmakologii PAN, Kraków 2015.
Jabłoński P., „Medyczne używanie konopi”, Serwis Informacyjny Narkomania, nr 3 (71), 2015.
Kielar M., „Marihuana na ziemi niczyjej”, Służba Zdrowia, nr 93-100 (4494-4501), 2015.
Malczewski A., „Młodzież a substancje psychoaktywne w Młodzież 2013”, Fundacja Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2014.
Metts J., „Medical marijuana: A treatment worth trying”, The Journal of Family Practice, Vol.65, No. 3, 178, 2016.
Pacula R., Powell D., Heaton P., Sevigny E., „Assesing the effects of medical marihuana laws on marihuana use: the devil is in the details”, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25558490 (dostęp z dnia 24.08.2016).
Sierosławski J., „Używanie substancji psychoaktywnych przez młodzież szkolną województwa wielkopolskiego. Badanie ankietowe (ESPAD)”, Warszawa 2015.
Szulc M., Konsekwencje zdrowotne używania marihuany w świetle badań oraz propozycja ujednolicenia stanowiska psychologów wobec problemu legalizacji konopi, sformułowana w oparciu o Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa”, Alkoholizm i Narkomania, Tom 26, nr 4, 2013.