UWAGA: PONIŻSZY WNIOSEK MA CHARAKTER OGÓLNY. NA POTRZEBY KAŻDEJ INDYWIDUALNEJ SPRAWY POWINIEN BYĆ ZMODYFIKOWANY. W SZCZEGÓLNOŚCI NALEŻY USUNĄĆ TE ELEMENTY, KTÓRE NIE PASUJĄ DO INDYWIDUALNEJ SPRAWY. MOŻNA TAKŻE DODAĆ NOWE ELEMENTY CHARAKTERYZUJĄCE INDYWIDUALNĄ SPRAWĘ.

ELEMENTY WYRÓŻNIONE NA NIEBIESKO NALEŻY WYPEŁNIĆ.

Imię i nazwisko			Miejsce sporządzenia wniosku i data
Adres

	Prokuratura Rejonowa/Sąd Rejonowy
	adres

Syg. akt

Wniosek o zawieszenie postępowania karnego na czas ………

W związku z treścią art. 72 i art. 73 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii z 2005 roku, wnoszę o zawieszenie toczonego przeciwko mnie postępowania karnego do czasu zakończenia leczenia, rehabilitacji lub udziału w programie edukacyjno-profilaktycznym (niepotrzebne skreślić).

Uzasadnienie:

Pod syg. akt ……  toczy się przeciwko mnie postępowanie karne o przestępstwo z art. ……… Czyn ten jest zagrożony karą nieprzekraczającą 5 lat pozbawienia wolności. 
Przestępstwo, którego się dopuściłem jest w sposób oczywisty związane z moim uzależnieniem. Z samego faktu uzależnienie wynika niestety konieczność wcześniejszego posiadania narkotyków, uprawy lub przywozu ich do kraju w celu konsumpcji (niepotrzebne skreślić).
Jestem osobą uzależnioną od narkotyków/używającą narkotyków szkodliwie (niepotrzebne skreślić). Okoliczność tą potwierdza opinia specjalisty terapii uzależnień wydana na podstawie art. 70a ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. 
Oświadczam, że poddałem się leczeniu, rehabilitacji, uczestniczę w programie edukacyjno-profilaktycznym w …… (nazwa placówki). Placówka owa jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej. 
W związku z powyższy wnoszę jak na wstępie.

Zał. 1
Zaświadczenie potwierdzające przyjęcie na leczenie, rehabilitację lub do programu edukacyjno-leczniczego (niepotrzebne skreślić).