Standardy akredytacyjne w opiece nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych

W listopadzie 2011 roku Rada Akredytacyjna, powołana przez ministra zdrowia, zaakceptowała pakiet standardów w opiece stacjonarnej nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych. W grudniu dokument przesłano do akceptacji ministrowi zdrowia, który wniósł kolejne poprawki i uwagi. W czerwcu 2012 roku poprawiony dokument został ponownie przesłany do Ministerstwa Zdrowia i oczekuje na akceptację.

Wprowadzenie

Prace nad standardami w lecznictwie uzależnień podjęto już w 2004 roku. Wtedy to Ewa Kralkowska, ówczesna wiceminister zdrowia, na wniosek dyrektora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, powołała pierwszy zespół roboczy, w skład którego wchodzili specjaliści terapii uzależnień, lekarze psychiatrzy, przedstawiciele Krajowego Biura, PARPA oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie. Ostatnia z wymienionych instytucji funkcjonuje w Polsce od 1998 roku i jest odpowiedzialna za proces akredytacji w polskich placówkach służby zdrowia. Do 2009 roku wyżej wymieniony zespół opracował standardy dla leczenia uzależnień w opiece ambulatoryjnej oraz stacjonarnej. W kolejnych latach prace nad wdrożeniem procedur akredytacyjnych uległy zahamowaniu ze względu na toczący się proces zmian prawnych podstaw funkcjonowania służby zdrowia.

Krótka historia standardów akredytacyjnych

Początki dyskusji i działań ukierunkowanych na poprawę jakości opieki medycznej w drodze wprowadzenia standardów sięgają końca XIX wieku. Za twórcę idei akredytacji uważa się dr. Ernesta Codemana, który w 1989 roku, chcąc poprawić standardy opieki chirurgicznej w bostońskim szpitalu, opracował tzw. system rezultatów końcowych, który stanowił zestaw jednolitych wymogów dla oddziałów chirurgii. W kolejnych latach koncepcję rozwijano i opracowano tzw. standardy minimalne, które co najmniej do lat 50. XX wieku stanowiły podstawę oceny oddziałów chirurgicznych w USA oraz w wielu krajach europejskich.

Ogromny wpływ na zainteresowanie problematyką jakości w ochronie zdrowia miał także lekarz L. Pasteur oraz pielęgniarka F. Nightingle, którzy zauważywszy związek pomiędzy czystością w szpitalu a wskaźnikiem śmiertelności, byli pionierami we wdrażaniu odpowiednich procedur zapobiegających zakażeniom szpitalnym.

Współcześnie niektóre gałęzie medycyny są bardziej a inne mniej zaawansowane w proces tworzenia standardów opieki. Poziom zaawansowania prac i zaangażowania praktyków zależy nie tylko od dziedziny medycyny, ale także od krajowych uwarunkowań. W Europie do pionierów w zakresie programów akredytacyjnych należy Wielka Brytania oraz hiszpańska Katalonia. Programy akredytacyjne wdrażane są w większości państw europejskich, nie wspominając o USA, Kanadzie czy Australii. Obecnie większość programów akredytacyjnych ma charakter procedur dobrowolnych.

Dlaczego standardy i akredytacja są ważne w opiece medycznej?

Od jakości usług medycznych bezpośrednio zależy zdrowie i życie pacjentów. Im niższa jakość, tym większe ryzyko popełnienia błędu. Chcąc chronić życie i zdrowie pacjenta, należy dążyć do tego, aby ryzyko popełnienia błędu przy świadczeniu tego typu usług było ograniczone do minimum. Nadrzędnym celem systemów akredytacji jest właśnie poprawa bezpieczeństwa opieki nad pacjentem poprzez zminimalizowanie ryzyk związanych z popełnianiem błędów przez personel w trakcie leczenia pacjenta. Opublikowany w 1993 roku raport opracowany przez Harwardzką Szkołę Zdrowia Publicznego ujawnił, że połowa ze 150 tys. zgonów rocznie w amerykańskich szpitalach jest wynikiem zaniedbania lub lekceważenia obowiązków przez personel. Kolejny raport z 1999 roku, zatytułowany Po pierwsze nie szkodzić (First do not harm, Institute of Medicine, USA 1999), zapoczątkował okres burzliwej dyskusji na temat błędów w medycynie i tego, w jaki sposób im przeciwdziałać.

Rola akredytacji we współczesnych systemach zdrowotnych polega głównie na wyszukiwaniu zagadnień, które w największym stopniu wpływają na bezpieczeństwo pacjentów. W tych obszarach tworzone są standardy akredytacyjne, czyli mierzalne kryteria oceny podmiotów leczniczych. Standardy te mają charakter dynamiczny i podlegają zmianom w zależności od stanu naszej wiedzy.

O ile początki rozwoju standardów akredytacyjnych wiązały się z działaniami na rzecz ograniczania zakażeń szpitalnych, które przyczyniały się w ogromnej mierze do nadmiernej umieralności pacjentów i wielu powikłań zdrowotnych, o tyle współcześnie, obok zakażeń szpitalnych, pojawiają się nowe zagadnienia. Do tej nowej kategorii standardów można zaliczyć te, które odnoszą się np. do praw pacjenta czy metod leczenia o potwierdzonej w badaniach naukowych skuteczności.

Najcenniejszym elementem systemu akredytacji jest to, iż pojedyncza placówka ma możliwość dokonania samooceny poprzez porównanie się z wzorcami dobrego postępowania, jakimi są, przyjęte explicite, standardy akredytacyjne. Określenie w ten sposób własnych słabych stron pozwala osobom zajmującym się jakością poszukiwać sposobów poprawy funkcjonujących wewnątrz jednostki procesów.

Standardy akredytacyjne w opiece nad pacjentem uzależnionym od substancji psychoaktywnych

Opracowany zestaw standardów akredytacyjnych w lecznictwie uzależnień obejmuje zarówno opiekę ambulatoryjną, jak i stacjonarną. Prace nad standardami w opiece ambulatoryjnej nie zostały jeszcze ukończone, dlatego w dalszej części artykułu skupię się na omówieniu idei i treści standardów opieki stacjonarnej. Ogólnie standardy można podzielić na trzy grupy. Standardy akredytacyjne dotyczące:

• jakości struktury,
• jakości procesu opieki,
• jakości wyniku leczenia.

Na elementy struktury składają się takie kwestie, jak: liczebność i wykształcenie personelu, infrastruktura lokalowa, procedury związane z higieną rąk, postępowaniem z odpadami, sprzątaniem pomieszczeń itp., struktura organizacyjna, a w niej m.in. zarządzanie jednostką, oraz działania na rzecz poprawy jakości. Odpowiednia jakość wymienionych elementów jest elementem koniecznym do zapewnienia dobrej jakości świadczeń, ale nie jest czynnikiem wystarczającym (Głowacka, 2005).

Na standardy akredytacyjne, obejmujące jakość procesu, składają się te, które dotyczą określonych sposobów postępowania nie tylko w relacji z pacjentem, ale także pomiędzy pracownikami oraz pomiędzy placówką a współpracującymi podmiotami. Są to zatem wszelkie procedury dotyczące badań, przeprowadzenia diagnozy, stosowanych oddziaływań psychoterapeutycznych i psychosocjalnych, stosowanej farmakoterapii, komunikowania się i upowszechniania decyzji. Przyjęte reguły wyrażone w standardach akredytacyjnych powinny odzwierciedlać wyniki badań naukowych, w szczególności w tych częściach, gdy mowa o stosowanych metodach leczenia. W tej grupie standardów znajduje się cały katalog procedur dotyczący przyjmowania pacjenta do placówki, wypisu i przekazania pacjenta z placówki do innej placówki, opracowywania indywidualnego planu opieki i terapii oraz bardzo szeroki katalog standardów wynikających z praw pacjenta.

Ostatnia grupa standardów odnosi się do jakości wyniku i obejmuje ona m.in. takie kryteria akredytacyjne, jak zmiany poziomu jakości życia po przebytym leczeniu, liczba powtórnych przyjęć do placówki stacjonarnej, długość abstynencji po zakończonym leczeniu, poziom satysfakcji pacjenta z otrzymanej usługi, na którą składać może się wiele wymiarów, jak uprzejmość personelu wobec pacjenta, zrozumiałość informacji o stanie zdrowia i proponowanych działaniach terapeutycznych, ciągłość opieki, czyli procedury przekazywania pacjenta z placówki do placówki, zachorowalność, śmiertelność, powikłania i skutki uboczne. Zagadnienia dotycząca jakości świadczonych usług nieodparcie nasuwają pytania o źródło finansowania dla badań, które umożliwią znalezienie odpowiedzi na niektóre z postawionych pytań. Na razie w polskich rozwiązaniach nie przewiduje się istotnej gratyfikacji finansowej dla tych podmiotów leczniczych, które uzyskają akredytację, co być może ułatwiłoby im prowadzenie tych analiz, które są rekomendowane dla podnoszenia jakości świadczeń.

Zagrożenia procesu akredytacji

Proces akredytacji podmiotów leczniczych w dziedzinie uzależnienia od substancji psychoaktywnych ma nie tylko zwolenników, ale także przeciwników lub co najmniej sceptyków. O ile argumenty tych pierwszych głównie odnoszą się do możliwości poprawy jakości poprzez akredytację, o tyle przeciwnicy tego podejścia, nie kwestionując konieczności poprawy jakości w lecznictwie uzależnień, uważają, że proces akredytacji nie jest najlepszym instrumentem. Obawiają się, że akredytacja wymusi na placówkach przygotowanie odpowiednich procedur na piśmie oraz dodatkowo obciąży personel placówek działaniami administracyjnymi i kolejnymi obowiązkami sprawozdawczymi, co jednak nie przełoży się na poziom świadczonych usług. Inni podkreślają, że akredytacja niesie za sobą większe koszty dla placówki
z powodu wyższej jakości świadczeń, natomiast systemy finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce nie przewidują adekwatnego do wzrostu kosztów zwiększenia nakładów finansowych na placówki posiadające akredytację lub ubiegające się o nią. Prawdopodobnie spór ten nie jest do rozstrzygnięcia na tym etapie przygotowań. Może zostać on zweryfikowany wówczas, gdy proces akredytacji się dokona.

Praktyczne aspekty akredytacji

Zgodnie z założeniami placówka lecznicza, która pozytywnie przejdzie proces akredytacji, otrzyma certyfikat na okres trzech lat. Po tym czasie musi ponownie ubiegać się o akredytację, ale według nieco uproszczonej procedury. Nie wszystkie standardy akredytacyjne mają równą wagę. Wśród nich wyróżnia się te kluczowe, za które można uzyskać po rangowaniu wyższą liczbę punktów. Praktycznie procesem akredytacji zajmować się będzie Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Tam też powinny być kierowane wszelkie wnioski akredytacyjne. Krajowe Biuro oraz PARPA odpowiedzialne będą za przygotowanie akredytatorów spośród specjalistów terapii/psychoterapii uzależnień, którzy będą wchodzić w skład zespołów akredytujących. Koszty przeprowadzenia wizyty akredytacyjnej pokrywane będą przez podmiot leczniczy ubiegający się o akredytację. Na zakończenie pozostaje podanie terminu, w którym proces akredytacji może się rozpocząć. Biorąc pod uwagę, że jest to proces bardzo czasochłonny, wymaga współpracy kilku instytucji oraz środków finansowych, należy sądzić, że nie nastąpi to wcześniej niż w 2013 roku.

Bibliografia

1. Głowacka M. D., Sobkowski M., Staszewski M., „Pomiar i analiza poziomu jakości świadczeń zdrowotnych”, Nowiny Lekarskie 2005, 74.
2. „Projekt standardów akredytacyjnych w placówkach stacjonarnych leczenia uzależnień” (dokument niepublikowany, dostępny w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii).