Leczenie substytucyjne od dekad funkcjonuje jako najskuteczniejsza metoda pomocy osobom uzależnionym od opiatów. Pacjenci programów otrzymują lek oddziałujący na receptory opioidowe, jednak w sposób nie powodujący euforii czy efektów narkotycznych.
W ten sposób osoba uzależniona może pozbyć się głodu narkotykowego, zachowując trzeźwość.
Historia substytucji
Programy substytucyjne w Europie Zachodniej są prowadzone na szeroką skalę od lat 80., gdy temat uzależnienia od heroiny stał się zagrożeniem dla zdrowia publicznego m.in. w związku z rozprzestrzenianiem HIV wśród użytkowników iniekcyjnych opiatów.
W naszym regionie ten rodzaj leczenia zaczęto stosować nieco później – w Polsce od 1992 r. – jednak napotykał on, a niekiedy napotyka nadal, opór różnych środowisk, czy to terapeutycznych, politycznych, czy samorządowych.
Niechęć do substytucji wiąże się z podejściem abstynencyjnym do terapii, w którym zakłada się całkowite odstawienie substancji psychoaktywnych (poza nikotyną i kawą), podczas gdy substytuty – jak metadon czy buprenorfina – są substancjami psychoaktywnymi, traktowanymi z tej perspektywy jak narkotyk.
Na czym polega leczenie
I to jest prawda – leki substytucyjne, jako opiaty, również posiadają potencjał uzależnieniowy. Nie zmienia to jednak faktu, że ich dystrybucja pozwala pacjentom np. pracować, gdyż nie muszą zdobywać narkotyków ani odurzać się. Z tym wiąże się również odpływ ludzi z rynku narkotykowego i redukcja przestępczości, takiej jak kradzieże, czy produkcja nielegalnych substancji, równolegle z ograniczeniem ryzykownych zachowań seksualnych i używania narkotyków przez wstrzykiwanie.
Tu zwraca się uwagę na znaczące spadki ilości zakażeń HIV – a jest to wirus wykrywany współcześnie przede wszystkim wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków.
Nieporządane zjawiska
Leczenie substytucyjne nie jest przy tym pozbawione słabych punktów.
Uzależnienie
Jednym z nich jest wspomniane uzależnienie od substytutów, zgłaszane w ostatnich latach coraz częściej, choć rzadko przez osoby, nie używające wcześniej innych opiatów. Średnio 15% osób zgłaszających się do leczenia w UE wskazuje je jako substancję wiodącą – z czego większość to wieloletni problemowi użytkownicy heroiny, którzy wcześniej podejmowali leczenie.
Nielegalny obrót
Drugim problemem związanym z substytucją – również obserwowanym od stosunkowo niedługiego czasu – jest wydostawanie się leków poza system medyczny. Tu zwraca się uwagę na dość poważne skutki wizerunkowe, jakie może sprowadzać nielegalny obrót tymi substancjami – dla programów leczenia, ich uczestników, a w końcu i dla prowadzących placówki lekarzy.
Jednak nie bez znaczenia są również przypadki przedawkowań związane z niewłaściwym, niezgodnym z przeznaczeniem używaniem substytutów. Dotyczy to zwłaszcza metadonu, używanego iniekcyjnie dla efektu euforii.
Substytucja poza systemem
Przypadki używania substytutów niezgodnie z przeznaczeniem są jednak rzadkie.
Według informacji w raportach krajowych, zbieranych np. w punktach wymiany igieł lub w placówkach prowadzących leczenie, nielegalnie pozyskane leki najczęściej służą do tzw. samoleczenia (self-medication): mają pomagać w detoksykacji i łagodzić głód oraz skutki odstawienne przy rezygnacji z przyjmowania problemowego narkotyku.
Można zatem powiedzieć, że choć pozyskiwane w sposób niezgodny z prawem, używane są w sposób zgodny z ich przeznaczeniem. Dlaczego więc w ogóle istnieje nielegalny obrót tymi substancjami?
Niska dostępność programów
Jako główną przyczynę korzystania z nielegalnych źródeł substytutów podaje się brak dostępu do programów leczenia.
Wynika to albo z braku odpowiedniej ilości miejsc w takich programach, albo ze zbyt wysokiego progu dostępu, czyli wymagań wobec potencjalnego pacjenta – jakimi bywa np. nieużywanie narkotyków przed przyjęciem na leczenie.
Niedodawkowanie
Z kolei wśród osób już przyjętych, motywem do szukania dodatkowych źródeł substytutów jest często przepisywanie zbyt małych, niezgodnych ze wskazaniami klinicznymi, dawek leków, jak i zbyt restrykcyjne zasady ich wydawania – gdy np. wymagane jest codzienne stawiennictwo w placówce.
Z drugiej strony wskazuje się, że zbyt luźne regulacje i brak kontroli nad legalnym obrotem także przyczyniają się do wypływania substancji poza system medyczny. Rozwiązania prawne powinny być zatem dostosowane do zapotrzebowania, a zarazem uwzględniać szczelność systemu.
Koszty
Istotnym czynnikiem kształtującym nielegalny rynek substytutów są warunki ekonomiczne. Dotyczy to zwłaszcza państw, gdzie leczenie jest odpłatne – np. Czech, w których ostatnio zaobserwowano obrót buprenorfiną na dużą skalę. Pacjenci muszą tam płacić 220 EUR za miesięczne leczenie buprenorfiną lub 70 EUR za Suboxon.
Cena substytutów – jeśli jest niższa niż narkotyków – również wpływa na wzrost popytu na czarnym rynku.
Źródła substytutów
Należy tu zaznaczyć, że najczęstszym źródłem pozyskiwania leków substytucyjnych poza systemem, są znajomi, partnerzy, rodzina – uczestnicy programów, dzielący się swoimi zasobami. Istnieje również handel prowadzony przez dealerów lub przez osoby z dostępem do legalnych źródeł. Jednak na dużą skalę przemyty czy obrót nie bywają wykrywane.
Wyjątkiem jest Finlandia, gdzie o przemyt i handel buprenorfiną podejrzewa się zorganizowane grupy przestępcze. Co ciekawe, spośród wszystkich pacjentów zgłaszających się tam do leczenia, 83% jako główny problem wskazało buprenorfinę.
Inne kraje ze znaczącym odsetkiem osób leczących się z powodu substytutów, to Niemcy: 33% metadon i 12% buprenorfina – Dania: 19% metadon – Czechy: 22% buprenorfina. W większości państw odsetek ten wynosił poniżej 10%.
Źródła:
EMCDDA (2021), Balancing access to opioid substitution treatment with preventing the diversion of opioid substitution medications in Europe: challenges and implications, Technical report, Publications Office of the European Union, Luxembourg.
EMCDDA (2021), Europejski raport narkotykowy 2021: Tendencje i osiągnięcia, Urząd Publikacji Unii Europejskiej, Luksemburg.