Wywiad motywujący nie aspiruje do wszechstronnej metody leczenia. Jest skoncentrowany wyłącznie na budowaniu wewnętrznej motywacji klienta. Może on stanowić samodzielny element oddziaływań, jak i dobry wstęp do uczestnictwa klienta w innych, dłuższych oddziaływaniach terapeutycznych wykorzystujących dostępne modele leczenia.
Wprowadzenie
Metoda wywiadu motywującego wniosła nowe treści w dyskurs o leczeniu osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych oraz przyczyniła się do zmiany stylu pracy z osobami zgłaszającymi się do placówek leczenia uzależnień. Autor koncepcji W. Miller rozwinął swoje podejście na bazie doświadczeń z osobami nadużywającymi alkoholu. W odróżnieniu od dominującej w latach 80. zeszłego stulecia praktyki klinicznej wykorzystującej w znacznym stopniu konfrontacyjne techniki, wywiad motywujący odwoływał się do stylu komunikowania, który unikał konfrontacji, a skupiał się na ułatwieniu klientowi rozwiązania ambiwalentnego stosunku do zmiany zachowania. Ambiwalencję wobec zmiany potraktowano jako naturalny stan towarzyszący każdej osobie rozważającej wprowadzenie zmian w swoim życiu, nie zaś jako symptom patologii wynikającej z istniejącego zaburzenia czy przejaw działania mechanizmów obronnych. Zgodnie z przekonaniem twórców koncepcji motywacja nie może być jednak „zainstalowana” przez kogokolwiek, ale może zostać tylko „wydobyta” z klienta. W wywiadzie motywującym ważny jest klimat rozmowy, który obejmuje empatyczną, pełną zrozumienia i szacunku postawę terapeuty dla decyzji klienta. Interesujące jest, że cel wywiadu motywującego może być osiągnięty w przypadku większości klientów w ciągu 1–2 sesji, z których każda trwa około 50 minut. Na przestrzeni niemal 30 lat wywiad motywujący stanowił inspirację dla rozwoju kilku metod, które znalazły trwałe miejsce w terapii osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych lub borykających się z innymi problemami.
Zgodnie z definicją opracowaną przez autorów koncepcji (Miller, Rollnick, 1991) „wywiad motywujący jest dyrektywnym, skoncentrowanym na kliencie stylem doradztwa (sposobem komunikacji) ukierunkowanym na wydobycie z klienta motywacji do zmiany zachowania poprzez zbadanie i rozwiązanie ambiwalencji wobec zmiany. Wywiad motywujący nie jest zestawem technik, które mają zastosowanie wobec klienta, ale jego istota wyraża się w określonej filozofii komunikowania się z klientem” (Rollnick, Miller, 1995).
Filozofia wywiadu motywującego
Wywiad motywujący wyrósł na bazie doświadczeń klinicznych W. Millera z osobami nadużywającymi alkoholu. Nie wywodzi się zatem z żadnej koncepcji teoretycznej. Jak podkreśla autor, w swojej pracy opierał się przede wszystkim na psychologicznej intuicji. W. Miller i S. Rollnick twierdzą, że jego istota wyraża się w określonym podejściu do klienta. Ostrzegali, że terapeuci nadmiernie koncentrujący się na technikach wywiadu motywującego, tracą z pola widzenia „ducha” tej metody i w istocie nie są wierni jej założeniom. Filozofia wywiadu motywującego wyraża się w co najmniej kilku założeniach (Miller, Rollnick, 2009):
Motywacja do zmiany zachowania nie jest narzucona czy „zainstalowana” przez kogokolwiek, lecz jest„wydobyta” z klienta.
Takie założenie stało w sprzeczności z dominującymi w latach 80. XX wieku, a także często wyrażanymi współcześnie, poglądami, że klienta można zmotywować do zmiany zachowania poprzez konfrontowanie go z negatywnymi skutkami czy stratami wynikającymi z używania substancji psychoaktywnych. Zgodnie z założeniami wywiadu motywującego bezpośrednie przekonywanie klienta do zmiany zachowania czy przyjęcie konfrontacyjnego stylu komunikowania się częściej wzmaga jego opór przed zmianą, niż motywuje do podjęcia decyzji o zmianie. Inne ryzyko związane ze zbyt bezpośrednim przekonywaniem klienta do zmiany może wiązać się z przedwczesnym podjęciem takiej decyzji przez klienta, choć nie jest on jeszcze w pełni do niej przygotowany. Rozpatrując proces zmiany zachowania, Miller i Rollnick bezpośrednio nawiązują do koncepcji Wielowymiarowego Modelu Etapów Zmiany według Prochaski i DiClemente (1982). Zarówno w jednym, jak i drugim podejściu motywacja do zmiany zachowania spostrzegana jest jako dynamiczny proces, na którego przebieg wpływ ma wiele czynników, w tym interakcja pomiędzy klientem a terapeutą. W wywiadzie motywującym styl pracy terapeuty polega przede wszystkim na aktywnym słuchaniu klienta, odwoływaniu się do jego ważnych celów i wartości oraz identyfikowaniu i mobilizowaniu jego wewnętrznych zasobów. Zadaniem klienta a nie terapeuty jest wyartykułowanie argumentów za zmianą zachowania.
Terapeuta aktywnie wspiera klienta i ułatwia mu przeanalizowanie ambiwalentnego stosunku do zmiany.
Osoby problemowo używające substancji psychoaktywnych prezentują ambiwalentny stosunek do zmiany zachowania. Ambiwalencja wobec zmiany wyraża się w dwóch przeciwstawnych dążeniach klienta. Z jednej strony chce on zrezygnować np. z używania substancji psychoaktywnych, ponieważ doświadcza z tego powodu wielu problemów, ale z drugiej strony pragnie utrzymać dotychczasowy sposób ich używania, ponieważ ocenia, że poprzez takie zachowania jest np. bardziej atrakcyjny towarzysko czy zawodowo. Rola terapeuty polega na ułatwieniu klientowi wyrażenia przeciwstawnych argumentów za zmianą i przeciw zmianie oraz ułatwienie mu znalezienia akceptowanego rozwiązania ambiwalencji.
Stosunek do ambiwalencji wyraźnie różni wywiad motywujący od innych podejść, w których to ambiwalencja wobec zmiany jest postrzegana jako przejaw oporu klienta przed zmianą lub braku motywacji do zmiany. W wywiadzie motywującym ambiwalencję uważa się za naturalne ludzkie doświadczenie. Zachowania klienta interpretowane w innych podejściach jako „oporujące”, rozpatrywane są w kategorii sygnału, że terapeuta stosuje niewłaściwe i nieadekwatne do etapu gotowości klienta do zmiany sposoby komunikowania się z nim. W takiej sytuacji terapeuta powinien zmodyfikować strategie rozmowy z klientem. Podsumowując, w wywiadzie motywującym „opór” nie jest problemem klienta, lecz terapeuty.
Relacja pomiędzy klientem a terapeutą jest bliższa relacji partnerskiej niż relacji ekspert – klient.
W kontakcie z klientem terapeuta nie występuje w roli„eksperta”, który zna rozwiązanie najlepsze dla klienta. W koncepcji wywiadu motywującego uważa się, że to klient jest ekspertem, a rolą terapeuty jest ułatwienie mu znalezienia najlepszego rozwiązania. Terapeuta szanuje prawo klienta do podejmowania samodzielnych decyzji w zakresie dalszych zachowań w kontekście używania substancji psychoaktywnych, także wówczas, jeśli decyzje te są niezgodne z oczekiwaniami czy celami terapeuty. Terapeuta powinien wówczas przede wszystkim zadbać o to, aby zostawić „otwarte drzwi” dla ewentualnych dalszych spotkań z klientem. Autorzy zwracają uwagę na błędne przekonanie, które formułuje wielu terapeutów uzależnień, wyrażające się w stwierdzeniu, że skoro klient nie podjął decyzji o zmianie zachowania, to oznacza, że interwencja się nie powiodła. W istocie każda rozmowa z terapeutą może stanowić kolejny, niezbędny krok w procesie budowania motywacji do zmiany.
Główne zasady wywiadu motywującego
Wyrażanie empatii/refleksyjne słuchanie/odzwierciedlanie
Terapeuta stosujący wywiad motywujący posiada umiejętność wyrażania empatii w kontakcie z klientem. Empatia rozumiana jest jako zdolność odczuwania tego, co czuje i rozumie klient. Terapeuta powinien być przyjazny, wspierający i troskliwy wobec klienta. Empatyczny terapeuta posiada także umiejętność komunikowania klientowi poprzez swoje zachowanie, że współodczuwa i rozumie przekaz klienta. Wyrażanie akceptacji i szacunku dla klienta to kolejne cechy terapeuty stosującego wywiad motywujący. Nie powinien on oceniać i interpretować zachowania czy wypowiedzi klienta, ale dążyć do zrozumienia jego uczuć, myśli i wypowiedzi w takiej formie, w jakiej istnieją one dla klienta, bez tendencji do diagnozy, klasyfikowania czy wywierania presji. W wywiadzie motywującym szczególną umiejętnością terapeuty, bezpośrednio związaną z empatią, jest refleksyjne słuchanie i odzwierciedlanie. Polega to na formułowaniu własnymi słowami tego, co wyraził klient.
Znaczenie, jakie przypisuje się w wywiadzie motywującym empatii i akceptującej postawie terapeuty przypomina założenia psychoterapii C. Rogersa. Autorzy wywiadu motywującego potwierdzają, że koncepcja Rogersa stanowiła fundament, na którym rozwinęli oni swoją koncepcję. Zwracają także uwagę na subtelne, ale istotne różnice w obydwu podejściach. Podobnie jak w koncepcji Rogersa wywiad motywujący jest podejściem skoncentrowanym na kliencie. Jednak wywiad motywujący ma charakter dyrektywny i jest ukierunkowany na cel, którym jest świadome kierowanie klienta w kierunku zmiany zachowania. Terapeuta pełni ważną rolę w osiągnięciu tego celu poprzez uważne słuchanie tego, co mówi klient, selektywne reagowanie na wypowiedzi klienta, wzmacniając argumenty za zmianą i osłabiając argumenty sprzyjające utrzymaniu przez klienta status quo.
Rozwijanie rozbieżności
Rozwijanie rozbieżności pomiędzy sytuacją (stanem), w której klient obecnie się znajduje, a sytuacją (stanem), w której chciałby się znaleźć, stanowi jedną z głównych zasad wywiadu motywującego. Rozwijanie rozbieżności polega na analizowaniu zarówno argumentów za zmianą, przeciw zmianie, jak i argumentów za utrzymaniem status quo i przeciw temu stanowi. Terapeuta wywiadu motywującego powinien posiadać umiejętności zarówno refleksyjnego słuchania, jak i właściwego reagowania na argumenty za zmianą i przeciw zmianie wyrażane przez klienta. Terapeuta wzmacnia siłę wyrażanej przez klienta motywacji do zmiany poprzez to, że wie, jakie wypowiedzi wzmacniać, które pomijać, które z wypowiedzi odzwierciedlać, w jaki sposób pytać o więcej informacji oraz które z nich zawierać w podsumowaniu. Stosując świadomie powyższe umiejętności, terapeuta możne pomóc klientowi wyjść ze stanu status quo i wzmocnić jego osobistą motywację do zmiany, ponieważ rozwija się ona wówczas, kiedy ludzie uświadamiają sobie rozbieżność pomiędzy sytuacją, w której się znajdują, a sytuacją, w której chcieliby być. Terapeuta, pomagając klientowi rozwinąć powyższą rozbieżność, może komunikować się w przykładowy sposób:
— Chciałbyś znaleźć wreszcie pracę jako kierowca, ale równocześnie boisz się, że nie przejdziesz pozytywnie testu na obecność narkotyków.
— Z jednej strony nie chcesz zrezygnować z przyjemności, którą daje ci branie i „paczka kolegów”, a z drugiej chciałbyś, aby rodzice przestali truć?
— Oczekujesz od życia zmiany na lepsze. Myślisz sobie, że jeśli rzucisz „branie”, twoje życie się poprawi. Czy o to chodzi?
Unikanie udowadniania i podążanie za oporem
Osoby nadużywające substancji psychoaktywnych demonstrują zachowania, które przez wielu terapeutów interpretowane są jako mechanizmy obronne, takie jak: zaprzeczenie, minimalizacja, racjonalizacja. Rozbicie powyższych mechanizmów stanowi jeden z istotnych celów terapii w wielu modelach leczenia uzależnień. Terapeuta wykorzystujący wywiad motywujący, stosuje zgoła inne podejście, wynikające z odmiennej interpretacji zachowań klienta. Uważa się, że powyższe reakcje świadczą o ambiwalencji klienta wobec zmiany, która jest stanem naturalnym. Zadaniem terapeuty nie powinno być wymyślanie kolejnych„inteligentnych” kontrargumentów przemawiających za zmianą zachowania, ale rozwijanie rozbieżności. Unika się także jakiegokolwiek etykietowania klienta. Nie oczekuje się od niego, że zidentyfikuje się z osobą uzależnioną od substancji psychoaktywnych i przyjmie tożsamość alkoholika czy narkomana. W wywiadzie motywującym uważa się, że tego typu podejście nie sprzyja budowaniu relacji terapeutycznej opartej na szacunku i autonomii, a świadczy o autorytarnym stosunku terapeuty wobec klienta. Terapeuta w sytuacji tzw. oporu może komunikować się z klientem w przykładowy sposób:
Pacjent: Jestem tu ze względu na wyrok sądowy. Moim zdaniem zapalenie kilku jointów to jeszcze żaden problem. To sąd ma problem, nie ja.
Terapeuta: Twoją obecność tutaj wymusił sąd. Nie chcesz, aby ktokolwiek mówił ci, jaki jest twój problem. Czasami dzięki uczestnictwu w tym programie można dowiedzieć się więcej, by móc zdecydować, czy palenie trawki stanowi problem.
Wzmacnianie poczucia skuteczności własnych działań
Ważnym aspektem komunikowania się z klientem jest wzmacnianie poczucia skuteczności własnych działań. Rolą terapeuty jest wzbudzanie nadziei, że zmiana jest możliwa do osiągnięcia. Budując poczucie własnej skuteczności i pobudzając nadzieje klienta, terapeuta powinien odwoływać się do jego zasobów, analizować wspólnie z klientem jego wcześniejsze sukcesy, zwracać uwagę na te okoliczności i te mocne strony, które były pomocne w osiągnięciu pozytywnych rezultatów działania przez klienta w przeszłości. Warto zwrócić uwagę, że w wywiadzie motywującym nie przewiduje się uczenia klienta nowych umiejętności przydatnych w rozwiązywaniu problemów, np. uczenia się odmawiania używania substancji psychoaktywnych czy podejmowania decyzji, co stanowi zasadniczy element podejścia behawioralno-poznawczego, w znacznym stopniu nawiązującego do psychologii uczenia się (Bandura). Zgodnie z filozofią wywiadu motywującego celem jest „wydobycie” i uświadomienie klientowi jego zasobów, nie zaś wyposażanie go w nowe umiejętności. Terapeuta, stosujący się do założeń wywiadu motywującego, wzmacniając poczucie skuteczności klienta, może komunikować się z klientem w następujący sposób:
— Zatem udało ci się ograniczyć ilość wypijanego alkoholu i przypadki upicia. Świetnie. Skoro potrafiłeś to osiągnąć, może równie skutecznie poradzisz sobie z „ziołem”.
— Skoro już raz rzuciłeś kokainę, to może i teraz się to udać. Zastanówmy się, co wtedy było pomocne w rzuceniu i utrzymaniu abstynencji?
Modyfikacje wywiadu motywującego
Wywiad motywujący zainspirował rozwój kilku innych metod pracy z osobami nadużywającymi substancji psychoaktywnych lub pragnących zmienić swój styl życia. Jedną z nich jest metoda oceny picia (Drinker’s check up), która polega na dokonaniu wszechstronnej oceny sposobu picia i zachowań związanych z piciem alkoholu przez klienta i porównaniu wyniku do pewnego normatywnego wzorca. Filozofia wywiadu motywującego stanowi kontekst, w którym powyższa ocena jest dokonywana i przedstawiana klientowi. Jednak, jak zauważa Miller i Rollnick, skuteczny wywiad motywujący można przeprowadzić bez oceny sposobu picia przez klienta, nie jest to bowiem element konieczny dla wywiadu motywującego. Kolejna znana modyfikacja to koncepcja „wzmacniania motywacji do zmiany” (Motivational Enhancement Therapy, MET), która została rozwinięta przez Millera (1993) na potrzeby projektu MATCH (dobór), a potem znalazła trwałe miejsce w ofercie dla osób nadużywających substancji psychoaktywnych. Obejmuje ona 4 sesje interwencji (a nie jak wywiad motywujący 1 do 2 sesji). Sesje prowadzone w 6. i 12. tygodniu terapii mają na celu pogłębienie, zintensyfikowanie i utrwalenie zmiany zachowań. Całość interwencji prowadzona jest zgodnie z filozofią i podstawowymi zasadami wywiadu motywującego.
Inną techniką wywodzącą się z wywiadu motywującego, i często z nią myloną, jest krótka interwencja. Jest ona adresowana do osób nadużywających substancji psychoaktywnych, które zgłaszają się do placówek służby zdrowia z innych powodów niż szukanie pomocy w związku z używaniem substancji psychoaktywnych (np. z powodu złamań, wypadków, które często mają związek z piciem w sposób szkodliwy) lub do osób zgłaszających się do specjalistów z powodu problemowego wzoru używania substancji. Krótka interwencja prowadzona jest w zgodzie z następującymi podstawowymi zasadami: udzielenie informacji zwrotnych (Feedback), odpowiedzialność za zmianę leży po stronie klienta (Responsibility), dawanie rad poprzez prezentowanie wachlarza opcji do wyboru przez klienta (Advice), strategie (Menu of strategies), empatyczny styl doradztwa (Empathy), wzmacnianie poczucia własnej skuteczności (Self-efficacy). Powyższe zasady często określa się w skrócie jako FRAMES. Krótka interwencja nawiązuje do pewnych zasad wywiadu motywującego, ale w innych aspektach zaznaczają się zasadnicze różnice. Obejmują one dawanie informacji zwrotnej odnośnie sposobu używania substancji przez klienta oraz dawanie rad klientowi co do możliwego spektrum rozwiązań (Rollnick, Miller, 1995).
Opisane różnice pomiędzy wywiadem motywującym a modyfikacjami, które powstały na przestrzeni niemal 30 lat, mogą się niektórym wydawać mało istotne. Jednak autorzy koncepcji, dbając o właściwe zrozumienie swojego podejścia, poświęcili mu co najmniej kilka publikacji, uczulając terapeutów, czym w istocie jest wywiad motywujący. Zachęcali terapeutów uzależnień, aby wprowadzając modyfikacje wywiadu motywującego, czynili to w sposób świadomy.
Zastosowanie wywiadu motywującego
Wywiad motywujący został opracowany z myślą o osobach pijących problemowo alkohol w fazie prekontemplacji, która charakteryzuje się tym, że klient nie dostrzega i nie uświadamia sobie potrzeby zmiany wzoru używania, oraz kontemplacji, w której pojawia się ambiwalentny stosunek wobec dotychczasowego sposobu używania substancji psychoaktywnych i klient zaczyna rozważać zmianę. Umiejętnie zastosowany wywiad motywujący wspomaga klienta w przejściu z etapu prekontemplacji do fazy kontemplacji oraz z etapu kontemplacji do etapu przygotowania do zmiany. Autorami wielowymiarowego modelu etapów zmiany są Prochaska i DiClemente. Model ten opisuje dynamikę budowania motywacji i wprowadzania zmiany w sposób zgodny z tym, jak spostrzegał go Miller i Rollnick.
Skuteczność wywiadu motywującego została potwierdzona w licznych badaniach naukowych w odniesieniu nie tylko do osób problemowo używających alkoholu, ale także innych substancji psychoaktywnych, czy też pragnących zmienić swoje zachowania na bardziej sprzyjające zdrowemu stylowi życia (np. zmiana nawyków żywieniowych z powodu cukrzycy). Widocznym efektem stosowania wywiadu motywującego może być nie tylko podjęcie decyzji o zmianie zachowania, ale także poprawa wskaźników retencji w pierwszym okresie terapii (Carroll, 2006). Naukowej weryfikacji poddano także niektóre z modyfikacji wywiadu motywującego, w szczególności podejście „wzmacniania motywacji do zmiany”, które porównywano z modelem uczenia nowych umiejętności oraz modelem opartym na 12 Krokach AA. Wyniki projektu MATCH potwierdziły skuteczność wszystkich powyższych podejść, nie uprzywilejowując żadnego z nich (Miller, 1995).
Wywiad motywujący, choć wniósł nowe spojrzenie na kwestię motywowania klienta do zmiany zachowania, nie stanowi jednak panaceum na wszelkie problemy pojawiające się w terapii osób uzależnionych (Miller i Rollnick, 1995). Co więcej, wywiad motywujący nie aspiruje do wszechstronnej metody leczenia obejmującej różne etapy terapii. Jest skoncentrowany wyłącznie na budowaniu wewnętrznej motywacji klienta. Może on stanowić samodzielny element oddziaływań, jak i dobry wstęp do uczestnictwa klienta w innych, dłuższych oddziaływaniach terapeutycznych wykorzystujących dostępne modele leczenia.
Bibliografia
- Carroll K.M., Ball S.A., Nich C., Martino S., Frankforter T.L., Farentinos C., Kunkel L.E., Mikulich-Gilbertson S.K., Morgenstern J., Obert J.L., Polcin D., Snead N., Woody G.E., „Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study”, Drug and Alcohol Dependence 81, 2006.
- Miller W.R., Zweben A., DiClemente C., Rychtarik R., „Materiały szkoleniowe dla terapeutów uzależnień”, cz. II, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa 1995.
- Miller W.R., „Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji”, PARPAMedia, Warszawa 2009.
- Miller W., Rollnick S., „Ten things that motivational interviewing is not”, Behavioural and Cognitive Psychotherapy 37, 2009.
- Rollnick S., Miller W., „What is MI?”, Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 1995.